術前內鏡下注射納米碳在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用研究

朱少功 張德志 劉猛 楊麗

河南鄭州人民醫院 1）普外科 2）消化內鏡中心 鄭州 450000

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率呈上升趨勢，僅次于肺癌和胃癌之后居第3位，病死率高居惡性腫瘤的前5位［1-2］。雖然腹腔鏡根治術是主要和有效的治療手段，但淋巴結轉移仍是導致腫瘤復發和影響患者生存的主要原因［3］。有研究結果表明，轉移淋巴結比值（metastatic lymph node ratio，MLNR）可顯著影響非Ⅴ期患者的預后［4］。選擇一種有效的示蹤劑用于對結直腸癌及淋巴結進行定位標記，指導手術切除和淋巴結清掃范圍，可使患者最大受益?；诖?，我們參考有關文獻資料［5-6］開展一項小樣本前瞻性研究，以初步探討術前內鏡下注射納米碳在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經院倫理委員會審批。納入2019-01—2020-06間于我科行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者。納入標準：（1）均經結腸鏡及病理學檢查確診，并符合相關手術指征［7］。（2）患者精神狀況及依從性良好。結腸鏡可順利通過腫瘤部位。（3）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）重要臟器嚴重器質性病變及凝血功能障礙患者。（2）有腹腔手術史，腹腔粘連嚴重或腫瘤轉移者。（3）非根治性手術者。根據術前是否行內鏡下注射納米碳分為納米碳標記組和非標記組。

1.2 方法非標記組術前不行內鏡下注射標記納米碳。納米碳標記組于術前1天行內鏡下注射標記納米碳。

1.2.1 標記試劑和設備 納米碳混懸液原液（商品名：卡娜琳，重慶萊美藥業股份有限公司；濃度：0.25 mg／0.5 mL）。電子結腸鏡（CF-Q260AI，日本奧林巴斯公司）。內鏡注射針（nm-200U-0423，日本奧林巴斯公司）。

1.2.2 標記方法［8-9］常規腸道準備，行結腸鏡檢查，尋找腫瘤病灶。將內鏡注射針距腫瘤病灶外緣1cm的范圍分4～6個注射點以45°角進針刺入腸壁內，每個點緩慢注射納米碳混懸液原液0.25 mL，注意勿穿透腸壁，以防發生滲漏。

1.2.4 手術方法 2組均在全麻下依據中國臨床腫瘤學會結直腸癌診療指南2019版中的有關要求實施結直腸癌根治手術［10］。將清掃的淋巴結（其中黑染的淋巴結予以標記）送常規病理學檢查。

1.4 觀察指標（1）患者的臨床資料。（2）手術時間、術中出血量，以及術后肛門恢復排氣時間、并發癥發生率和術后住院時間。（3）淋巴結清掃數及陽性轉移數，＜5 cm的淋巴結清掃數及陽性轉移數，腫瘤與病灶環周切緣距離（CRM）。

1.5 統計學方法數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料2組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 手術時間等指標納米碳標記組的手術時間、術中出血量，以及術后肛門恢復排氣時間和術后住院時間均顯著短（少）于非標記組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 肛門排氣時間（d） 住院時間（d）納米碳標記組 43 178.25±16.52 110.42±10.79 3.27±1.04 9.34±1.36非標記組 43 213.63±20.48 120.68±16.26 4.35±1.32 13.32±1.73 t值9.120 3.566 4.395 12.267 P值0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 并發癥2組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組并發癥比較［n（%）］

2.4 淋巴結檢出情況及CRM納米碳標記組的淋巴結清掃數、陽性轉移數，＜5 cm的淋巴結清掃數和腫瘤與CRM 均優于非標記組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但＜5 cm的淋巴結陽性轉移數2組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組淋巴結檢出情況及CRM比較（±s）

表4 2組淋巴結檢出情況及CRM比較（±s）

組別 例數 淋巴結清掃數（枚）淋巴結陽性轉移數（枚）＜5 cm淋巴結清掃數（枚）＜5 cm淋巴結陽性轉移數（枚） CRM（cm）納米碳標記組 43 19.36±3.68 7.15±2.25 6.68±3.46 3.38±1.79 6.42±1.62非標記組 43 15.44±2.86 5.35±1.56 3.55±2.26 2.96±1.41 4.76±1.54 t值5.515 4.311 4.966 1.209 4.870 P值0.000 0.000 0.000 0.230 0.000

3 討論

文獻資料顯示，近20年來，結直腸癌的發病率和病死率逐漸上升，越來越成為威脅國人健康的重要疾?。?1］。對可切除結直腸癌的患者，手術是首選的治療方式。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡結直腸癌根治術因具有創傷小、恢復快、術后并發癥少等優勢已廣泛應用于臨床［12］。但術后淋巴結轉移仍是導致腫瘤復發、轉移和死亡的主要原因。因此選擇一種有效的示蹤劑行淋巴結示蹤，對指導術中淋巴結清掃范圍，改善患者的預后具有重要意義［13］。納米碳混懸液是近年來臨床研究較多的淋巴結示蹤劑。

本研究前瞻性納入近年來于我科行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者，在術前1天行內鏡下注射納米碳。經與未行納米碳標記的患者比較，結果顯示：納米碳標記組的手術時間、術中出血量，以及術后肛門恢復排氣時間和住院時間均顯著短（少）于非標記組，差異有統計學意義。納米碳標記組的淋巴結清掃數、陽性轉移數，以及＜5 cm的淋巴結清掃數和CRM均優于非標記組，差異有統計學意義。而且未增加并發癥的發生率。充分表明了術前內鏡下注射納米碳在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用價值。與相關研究的結果相符合［13］。其主要原因在于：（1）利于術者迅速確認病灶及淋巴結清掃范圍，可縮短手術時間。（2）術中可依據納米碳標記的病灶部位及淋巴結進行精準切除和淋巴結清掃，有利于減少術中出血量及手術創傷，患者術后恢復快。

綜上所述，在腹腔鏡結直腸癌根治術前行內鏡下注射納米碳，可提升淋巴結檢出率和準確進行病理分期，有助于縮短手術時間、減少術中出血量，以及促進患者術后胃腸功能恢復和減少住院時間，手術效果滿意。但仍需多中心、更大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。