非減壓側椎旁肌間隙入路植入椎弓根螺釘在單節段腰椎后路經椎間孔椎體融合術治療腰椎退變性疾病中的應用

李寶田 潘玉林 郭小偉 張猛

鄭州市骨科醫院脊柱二科 鄭州 450052

腰椎退行性疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥。近年來，隨著微創手術的發展和普及，腰椎后路經椎間孔椎體融合術（TLIF）因療效確切，并發癥少等優勢已廣泛應用于腰椎退行性疾病的手術［1］。傳統顯露方法需兩側剝離椎旁肌，損傷較大。為此，我們將改良的顯露椎弓根釘進釘點的入路用于單節段TLIF。本文回顧性分析2017-01-2019-08間我科收治的30例腰椎退變性疾病患者資料。均采用減壓側傳統正中入路顯露椎弓根釘進釘點，非減壓側選擇椎旁肌間隙入路顯露椎弓根釘進釘點，旨在探討改良單節段TLIF手術治療腰椎退行性疾病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：存在腰痛及單側腿痛、腿麻，以及下肢無力等臨床癥狀；均接受單節段TLIF治療的腰椎退變性疾病患者。排除標準：峽部裂性滑脫，Ⅱ分度以上退變性滑脫。本組共納入30例患者，男18例，女12例；年齡（58.05±1.26）歲。腰椎間盤突出癥10例，腰椎管狹窄癥14例，腰椎滑脫癥6例。腰3／4節段5例，腰4／5節段16例，腰5骶1節段9例。所有患者均簽署知情同意書，并經鄭州市骨科醫院倫理委員會批準。

1.2 方法全麻，減壓側采用傳統正中入路顯露椎弓根釘進釘點：沿棘突旁行棘突椎板骨膜下剝離致關節突外緣，保護關節囊完整。于關節突外緣與橫突中線交接點為進釘點植入定位針，骶1進釘點為關節突外緣與關節突下緣連線交點。對側采用兩種經椎旁肌間隙入路方法顯露椎弓根釘進釘點：（1）游離皮下，依據減壓側椎弓根位置，于棘突旁3～5 cm縱行切開深筋膜，肌筋膜，手指觸摸關節突位置，鈍性分離肌間隙，顯露關節突外緣及橫突根部，骶1顯露關節突外緣及下緣與骶翼交界處。（2）沿棘突切開深筋膜，于深筋膜和肌筋膜之間分離，于棘突旁3～5 cm縱行切開肌筋膜。正側位透視，根據透視結果調整植釘方向，植入椎弓根釘。減壓側減壓完成后植入椎間融合器，椎間融合器內填充自體骨，取材自減壓時切除的關節突及椎板，放置引流管。除1例腦脊液漏患者臥床7天外，其余病例在有效止痛措施下，術后第2天佩戴腰圍下床活動。術后3個月、6個月各隨訪1次。

1.3 觀察指標（1）顯露并植入定位針的手術時間和并發癥發生率。（2）術后3個月、6個月時拍攝CT片并行二維重建，判斷融合情況。（3）統計術前及術后6個月時的腰、腿痛視覺模擬量表（VAS）評分（分值0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重）、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分（分值0～50分，評分越高表明患者腰椎功能障礙越嚴重）。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者置釘過程順利，減壓側顯露并植入定位針時間為（22.52±2.73）min，非減壓側為（17.61±2.24）min。未發生與置釘失誤的相關并發癥。減壓時出現硬膜撕裂至術后發生腦脊液漏1例，經取腳高頭低位，持續引流1周后順利康復拔除引流管。切口淺表感染1例，細菌培養為表皮葡萄球菌，選用敏感抗生素，加強換藥后愈合。非減壓側切口血清腫致延遲愈合1例，經引流換藥后愈合。術后3個月CT二維重建提示19例融合，6個月融合11例。末次隨訪患者的腰、腿痛VAS評分和ODI指數評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前、后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

表1 手術前、后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評分比較（±s，分）

時間 例數 腰痛VAS評分 腿痛VAS評分 ODI評分術前30 3.60±0.73 5.72±1.45 37.82±4.33術后6個月 30 0.83±0.23 1.25±0.21 8.24±3.41 t值4.530 7.451 29.396 P值0.002 0.001 0.000

3 討論

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥均屬于腰椎退行性疾病，腰、腿疼痛和下肢功能障礙是主要的臨床表現，嚴重影響了患者的生活質量。故對疼痛癥狀嚴重、經正規非手術治療無效的患者應采取手術治療。傳統腰椎后正中入路減壓植骨融合術，視野廣泛、清晰，便于手術操作。但該入路對椎旁肌廣泛剝離，出血多，且術中持續牽拉肌肉等軟組織，容易引起椎旁肌缺血、水腫，術后可出現椎旁肌萎縮、瘢痕化而導致腰背疼痛。肌間隙入路（Wiltse入路）腰椎融合術，通過多裂肌和最長肌的潛在間隙進行減壓融合，對椎旁肌肉干擾較少，降低了術后腰背痛的風險。但該入路術野較小，減壓植骨操作有一定難度。本研究中我們將兩種手術入路進行了混搭，在減壓側進行傳統入路方式，便于減壓、融合操作；對側則采用肌間隙入路，減少了對椎旁肌不必要的剝離，汲取了兩種入路的優點。

近年來，各種微創手術發展迅速。對于腰椎融合術，目前比較有代表性的包括微創經椎間孔腰椎融合術（MIS-TLIF）和微創斜前腰椎間盤切除椎間植骨融合術（OLIF）。MIS-TLIF手術2003年Foley首先報道，現在臨床較多開展［2-3］。該手術減壓側置釘、減壓、植骨融合均在經皮通道下完成，經皮通道經椎旁肌間隙安放；非減壓側通常使用經皮椎弓根頂釘。OLIF手術采用腹膜后解剖間隙入路，避免后方入路對椎旁肌的剝離［4-5］，如果需要輔助后方椎弓根釘固定，通常也使用經皮椎弓根釘。最近幾年開展的內鏡下腰椎融合術（Endo-LIF）減壓［6］，植骨融合均在椎間孔鏡下完成，后方輔助椎弓根螺釘也采用經皮椎弓根釘。上述微創術式的核心理念均包括對椎旁肌的保護。本研究所采用的術式是在非減壓側經椎旁肌置釘，減少了對椎旁肌的干擾，是采用微創理念對傳統術式的改良。與上述微創術式相比，不需要特殊器械，而且未改變傳統減壓、植骨等手術操作方式，學習曲線短，初學者也非常容易掌握。

多位學者為了比較椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路的手術效果，觀察了兩種入路的手術時間、術中和術后出血量、術前術后影像學指標、JOA評分、VAS評分等，認為椎旁肌間隙入路的上述各指標均明顯優于傳統后正中入路，差異有統計學意義［7-10］。我們的椎旁肌間隙入路有兩種顯露辦法。第一種方法是皮下游離，于棘突旁3～5 cm縱行切開深筋膜、肌筋膜，鈍性分離肌肉間隙。其優點是無須對堅韌的深筋膜進行強力牽拉；保留了胸腰筋膜和豎脊肌總腱膜在棘上韌帶處的附麗部。有研究表明該附麗部是許多肌肉和筋膜的起止點，對維持脊柱穩定起著非常重要的作用［11］。其缺點是皮下組織與深筋膜連接比較緊密，游離過程中需頻繁使用電刀，尤其對于脂肪較厚的患者，可能會影響切口愈合。第二種方法是沿棘突切開深筋膜，在深筋膜和肌筋膜之間分離，于棘突旁3～5 cm縱行切開肌筋膜。優點是深筋膜與肌筋膜之間連接非常疏松，可輕松鈍性分離；術后像傳統手術一樣兩側深筋膜對合縫合即可，操作更加容易。缺點是切斷了胸腰筋膜和豎脊肌總腱膜在棘上韌帶處的附著部，可能會影響脊柱的穩定性。

本研究為回顧性分析，主要觀察了減壓側傳統正中入路和非減壓側椎旁肌間隙入路植入椎弓根螺釘單節段TLIF治療腰椎退變性疾病的優勢和不足之處。隨訪時間尚短、樣本量較小，又非隨機對照研究，其應用效果還有待于進一步進行大樣本的觀察。

綜上所述，減壓側傳統正中入路、非減壓側椎旁肌間隙入路植入椎弓根螺釘單節段TLIF治療腰椎退變性疾病，符合微創理念，手術操作容易，臨床效果滿意，具有良好的應用價值。