腹橫肌平面阻滯復合髂腹下髂腹股溝神經阻滯及切口局部浸潤麻醉用于腹股溝疝手術老年患者的效果

謝星彤 梁龍

河南鄭州市第十六人民醫院麻醉科 登封 452470

腹股溝疝是老年人群中發病率較高的一種疾病，也是普外科常見的腹外疝之一。手術修補是有效的治療手段。但老年患者身體各項機能衰退，多數伴有心、肺、腦血管等內科疾病，以及脊柱異常彎曲等，對麻醉及手術存在一定影響［1-2］。科學選擇麻醉方式，維持術中呼吸、循環功能平穩，減少麻醉藥物對全身機能干擾，是保證手術順利完成的重要環節之一。腹橫肌平面阻滯復合髂腹下髂腹股溝神經阻滯及切口局部浸潤（I-TAP+LA）麻醉為局部麻醉，對全身機能影響小，麻醉后恢復快，且超聲引導能觀察到針尖、外周神經和局部麻醉藥物的分布，麻醉成功率高［3］。本研究擬評價（I-TAP+LA）麻醉用于腹股溝疝手術老年患者的效果，為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署同意書。2018-03—2020—03間，選取擇期行腹股溝疝手術老年患者60例，男54例、女6例；年齡61～79歲，體質量45～63 kg。無合并嚴重肝腎功能及血液、免疫功能障礙史，無穿刺點感染及精神疾病史，臨床資料完整。采用隨機數字表法分為2組，各30例。對照組予以蛛網下腔阻滯，觀察組予以超聲引導I-TAP+LA麻醉。

1.2 方法患者入室前2 h口服營養液300 mL（配方：麥芽糊精、D-果糖、檸檬酸鉀、檸檬酸鈉、檸檬酸，每100 mL可提供能量50 kcal，執行標準GB／T29602。生產許可證編號：SC10644528100174，生產廠家：廣州市綠趣營養品有限公司）。入室后開放上肢靜脈通道，檢測脈搏氧飽和度、心率、血壓、心電圖、呼末二氧化碳。靜脈注射0.5 mg鹽酸戊乙奎醚注射液（重慶華森制藥股份有限公司生產，國藥準字：H20193271，規格1 mL∶1 mg）。穿刺前靜脈注射5μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司生產，批準文號：H20054171），減輕穿刺不適感。觀察組：多普勒超聲診斷儀（美國索諾聲公司生產，型號：M-Turbo），連接線型超聲探頭（美國索諾聲公司生產，型號：Siemens 5V2C）。將探頭置于肋弓下緣與腋中線髂脊水平連線中點，辨認出腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌。采用平面內技術，依次將穿刺針穿過腹外斜肌與腹內斜肌，平面內見穿刺針全長時，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3 mL（河北一品制藥股份有限公司生產，生產批號：C055191203），回抽無血，則再注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液7 mL。然后將探頭置于髂前上棘上方內側腹壁上，辨認出腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌，尋找髂深動脈，確定髂腹下髂腹股溝神經位置。采用平面內技術將穿刺針刺入，平面內見穿刺針全長時，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3 mL，回抽無血，則再注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液7 mL。切口處0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL局部浸潤麻醉。對照組：患者左側臥位，于腰3～4間隙蛛網膜下腔穿刺，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液2.5～3 mL（0.75%羅哌卡因2 mL+1 mL10%葡萄糖注射液），調節阻滯平面達至胸10水平。

1.3 觀察指標（1）手術時間、術后恢復活動時間、住院時間。（2）麻醉前、麻醉后10 min、切皮時、縫皮時的心率、平均動脈壓。（3）并發癥發生率。

1.4 統計學分析數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線資料觀察組：男28例，女2例；年齡61～78歲，平均67.13歲。體質量45～61 kg，平均53.69 kg。對照組：男29例，女1例；年齡62～79歲，平均66.21歲。體質量46～63 kg，平均54.98 kg。2組患者的年齡、性別、體質量等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 手術一般情況觀察組手術時間、術后恢復活動時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 血流動力學指標2組麻醉前、麻醉后10 min、縫皮時平均動脈壓差異無統計學意義（P＞0.05）。2組麻醉前、麻醉后10min、切皮時、縫皮時心率差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組切皮時平均動脈壓高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組手術一般情況比較（±s）

表1 2組手術一般情況比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）術后恢復活動時間（d）住院時間（d）30 50.26±6.85 1.58±0.52 3.27±1.32對照組 30 60.54±7.62 2.61±0.83 3.62±1.28 t值觀察組5.495 5.760 0.043 P值＜0.001 ＜0.001 0.302

表2 2組血流動力學指標比較（±s）

表2 2組血流動力學指標比較（±s）

切皮時 縫皮時平均動脈壓（mmHg） 觀察組 30 112.62±12.68 108.35±6.82 106.82±6.31 97.指標 組別 例數 麻醉前 麻醉后10 min 20±5.33對照組 30 111.86±10.72 107.81±6.50 94.35±8.32 95.34±6.38 t值0.251 0.314 8.639 1.225 P值 0.823 0.755 ＜0.001 0.225心率（次／min） 觀察組 30 75.26±9.84 67.19±6.87 68.44±7.90 66.23±6.25對照組 30 73.95±8.61 66.63±5.98 67.99±7.05 65.35±6.03 t值0.708 0.338 0.233 0.555 P值0.482 0.737 0.817 0.581

2.4 并發癥發生率2組嘔吐、頭痛發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組尿潴留發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組麻醉并發癥比較［n（%）］

3 討論

老年腹股溝疝手術選擇全身麻醉存在副作用明顯，術后認知功能等障礙發生率高等不足；而局部麻醉易出現鎮痛不完全，且劑量加大亦增加副作用風險。因此臨床多采用椎管內麻醉。蛛網膜下腔阻滯屬于椎管內麻醉，可作用于脊柱節段交感神經，麻醉效果好，不會影響認知功能。但麻醉時會促使容量血管、阻力血管擴張，減少回心血量，進而導致血壓下降，影響血流動力學指標的穩定；且老年患者常伴有脊柱退行性病變，椎管內麻醉難度大［4-5］。近年來，超聲引導下各種周圍神經的穿刺技術在麻醉領域的應用，為老年腹股溝疝手術麻醉提供了可靠的技術支持［6］。其中超聲引導下I-TAP+LA麻醉方式的優勢有：（1）可使神經支配區域暫時失去運動功能，阻斷對應疼痛傳導通路，減少機體刺激反應。（2）無須擺放特殊體位，并發癥少，能適應高齡、合并嚴重脊柱退行性病變者的麻醉。（3）少量麻醉劑即可達到理想麻醉效果，能減少麻醉藥物劑量過大引發的不良反應，有利于患者認知功能的快速恢復。（4）超聲引導下平面阻滯穿刺位置更精準，能夠實時顯現阻滯區域的血管、神經等解剖結構，方便醫師在操作中實時觀察麻醉藥物的擴散情況，從而降低了誤入腸腔、血管、胸膜等位置的可能性，提高了操作的安全性及神經阻滯的成功率［7-8］。

本研究結果顯示，與蛛網下腔阻滯比較，超聲引導下I-TAP+LA麻醉用于老年患者的腹股溝疝手術，可縮短手術及術后恢復活動時間，切皮時平均動脈壓及心率波動更小，術后尿潴留發生率更低，應用效果肯定，是老年患者腹股溝疝手術理想的麻醉方法。本研究樣本量不大，且缺乏體質量等對照分組資料，其結論的客觀性仍有待進一步研究論證。