標準大骨瓣開顱術治療急性硬膜下血腫伴腦水腫的效果及安全性

韓東

河南焦作市第二人民醫院神經外科 焦作 454100

急性硬膜下血腫是顱腦損傷的常見類型，據統計，12% ～29%重度顱腦損傷患者出現急性硬膜下血腫［1］。常規骨瓣開顱術可有效降低顱內壓，解除腦水腫，是治療急性硬膜下血腫伴腦水腫的有效術式［2］。近年來，標準大骨瓣開顱術亦廣泛用于治療顱腦損傷。本研究通過對88例行骨瓣開顱術的急性硬膜下血腫患者的臨床資料進行分析，以探討標準大骨瓣開顱術的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-01—2019-11間我院行開顱術治療的88例急性硬膜下血腫伴腦水腫患者的臨床資料。納入標準：（1）均依據頭顱外傷史，并經頭顱MRI、CT檢查確診。（2）血腫量＞30 mL，最大厚度＞1.0 cm。排除標準：（1）中線移位＜0.5 cm，GCS＜9分的患者（可先行非手術治療）［3］。（2）臨床資料及隨訪資料不全。根據手術方案不同分為常規骨瓣組和標準骨瓣組，各44例。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法［4］術前均行利尿、脫水、營養神經、維持水電解質代謝平衡等治療。全麻，仰臥位，常規消毒、鋪巾。（1）標準骨瓣組：頭顱CT定位，于顴弓上耳屏前端1 cm，沿耳廓上緣至頂骨正中線，延伸至前額發際作切口。常規鉆孔，于頂部骨瓣正中線旁開矢狀竇2～3 cm作切口，清除硬膜外血腫。顳前“T”形切開硬腦膜，顯露顳葉、頂葉、中顱窩，將顱內、硬腦膜下血腫清除。探查出血源，徹底止血，關閉硬腦膜，縫合切口。（2）常規骨瓣組：根據腦挫傷、血腫部位選取顳頂瓣或額瓣作馬蹄形切口（內徑6 cm×8 cm）。清除血腫，弧形剪開硬腦膜降低顱內壓，縫合切口。術后2組均保持呼吸通暢，并給予控制腦水腫、預防感染等對癥、支持治療。

1.3 觀察指標（1）術后第1天、3天、7天的顱內壓。（2）術后并發癥（腦膨出、切口腦脊液漏、腦疝、顱內感染、遲發性血腫）。（3）術后6個月，以格拉斯哥預后量表（GOS）評估預后效果，分為死亡（1分）、植物生存（2分）、重度殘疾（3分）、輕度殘疾（4分）、恢復良好（5分）。總有效率為恢復良好率和輕度殘疾率之和。

1.4 統計學方法通過SPSS 22.0統計學軟件包對數據進行分析。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，應用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后顱內壓標準骨瓣組術后第1天、3天、7天的顱內壓均低于常規骨瓣組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組術后顱內壓比較（±s，mmHg）

表2 2組術后顱內壓比較（±s，mmHg）

組別 例數 術后第1天 術后第3天 術后第7天44 20.36±6.58 17.20±5.32 14.10±4.32常規骨瓣組 44 29.58±7.54 24.10±6.12 20.32±5.25 χ2值標準骨瓣組6.111 5.644 6.068 P值＜0.000 ＜0.000 ＜0.000

2.2 術后并發癥標準骨瓣組術后并發癥發生率低于常規骨瓣組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術后并發癥比較［n（%）］

2.3 預后效果標準骨瓣組總有效率高于常規骨瓣 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組預后效果比較［n（%）］

3 討論

急性硬膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔，多與腦水腫同時發生，是臨床急、危、重疾病，發病早期病情隱匿，進展急驟，救治難度大，致殘率及病死率高，預后較差［5-6］。手術是治療急性硬膜下血腫的主要手段，科學規范的手術方法能有效清除血腫，減輕繼發性腦損傷，迅速降低顱內壓，有效控制病情，為后續康復治療創造有利條件，對預后及遠近期生存質量具有重要意義［7-8］。常規骨瓣開顱術是臨床治療急性硬膜下血腫伴腦水腫患者的常用術式，雖可解除腦水腫，但術中難以充分顯露顳極、額極、額腦區底部，無法完全徹底清除血腫及壞死腦組織；且存在手術損傷大、術后并發癥多等弊端，不利于術后恢復［9-10］。近年來，隨外科手術技術發展，標準大骨瓣開顱術已廣泛應用于顱腦損傷治療中，并在急性硬膜下血腫伴腦水腫治療中取得良好療效，可達到有效清除血腫、降低顱內壓、預防腦繼發性損傷的目的。我們對近年來我院收治的88例急性硬膜下血腫伴腦水腫患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，行標準外傷大骨瓣開顱術治療患者的術后顱內壓、并發癥發生率，以及總有效率等指標，均顯著優于常規骨瓣開顱術的患者，與有關研究的結果基本一致。充分表明了標準外傷大骨瓣開顱術的良好預后效果［11-12］。

但術中仍需注意：（1）清除血腫后，若術野內未發現出血點，需探查出血源；若疑似巖竇或矢旁出血，可向顱底側、頂部延伸切口，直視下徹底止血。（2）對廣泛外傷或腦挫裂傷后急性腦腫脹，且腦疝時間較長者，血腫清除后顱內壓仍較高，需行去骨瓣減壓。（3）存在大片蛛網膜下腔出血者，術中剪開蛛網膜后，需采用生理鹽水反復沖洗，以避免發生腦血管痙攣［4］。（4）標準外傷大骨瓣開顱術手術時間長，術中需游離骨瓣，存在一定損傷。對于合并低血壓、休克等患者可引起嚴重并發癥，故臨床應用中需嚴格把握手術適應證，包括急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷、腦疝，以及嚴重廣泛性腦挫裂傷、血腫清除術后腦搏動差、彌漫性腦腫脹、經各種降壓措施治療無效等患者［13-14］。

綜上所述，標準大骨瓣開顱術治療急性硬膜下血腫伴腦水腫患者，可迅速降低顱內壓，且術后并發癥少，預后效果滿意，應作為治療急性硬膜下血腫伴腦水腫患者的常規術式。