比較閉合復位外固定支架術與切開復位掌側鎖定鋼板內固定術治療老年橈骨遠端C型骨折的臨床效果

李希杰

河南內黃縣人民醫院骨外科 內黃 456350

橈骨遠端骨折是骨科或關節外科等科室常見的四肢骨折類型之一，其中橈骨遠端C型骨折常見于骨質疏松的老年人群，多累及腕關節，對患者日常生活造成嚴重影響。閉合復位外固定支架術與切開復位掌側鎖定鋼板內固定術是治療老年橈骨遠端C型骨折的兩種常用方法。本研究開展此項小樣本前瞻性研究，旨在探討閉合復位外固定支架術與切開復位掌側鎖定鋼板內固定術治療老年橈骨遠端C型骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經院倫理委員會審批。納入2018-04—2019-07間于我院治療的成人橈骨遠端C型骨折患者。入選標準：（1）術前經CT或MRI等影像學檢查明確診斷及分型。（2）單側、新鮮、閉合骨折。（3）患者均簽署知情同意書，治療依從性好，隨訪資料齊全。排除標準：（1）存在心、肺、肝等重要臟器功能不全。（2）病理性及陳舊性骨折。（3）存在其他部位骨折、多發傷且生命體征不平穩者。根據不同治療方法分為閉合復位外固定支架術組（外固定組）和切開復位掌側鎖定鋼板內固定術組（鋼板組），各30例。

1.2 方法臂叢神經阻滯麻醉，常規消毒、鋪巾，止血帶充氣加壓。外固定組［1-2］：分別經橈骨骨折線近端5～10 cm橈骨干和第2掌骨做2個1 cm小切口。鈍性分離至骨面，各打入2枚外固定針，安放外固定支架，并牽拉閉合復位橈骨遠端骨折。通過C臂機透視確定骨折復位肯定，將外固定支架上螺絲鎖定，保持腕關節處于背伸位或中立位，維持骨折復位。如關節面塌陷閉合復位困難，可通過橈骨遠端背側經皮打入克氏針予以撬撥復位骨折。對于有骨缺損嚴重者采用自體髂骨或人工骨植骨，輔助克氏針固定復位骨塊，然后予以外固定支架固定。鋼板組：取掌側Henry入路，切開皮膚及皮下組織，游離顯露橈動脈，避免損傷正中神經。向尺側牽開橈側腕屈肌腱深部的拇長屈肌腱，牽開保護橈動脈，顯露旋前方肌。經橈側起點處切斷旋前方肌并向尺側牽拉，顯露橈骨遠端。沿橈骨遠端橈側邊骨膜下剝離旋前方肌并向尺側牽開。將骨折斷端充分暴露，清除骨折端血腫及小游離骨折塊，直視下牽引聯合手法復位骨折。恢復橈骨長度、遠端關節面平整、掌傾角及尺傾角。克氏針臨時固定，C型臂透視確認關節面平整、骨折復位理想后，置入掌側鎖定鋼板，固定螺釘。再次經C臂機透視確認復位及鋼板位置理想，沖洗創面，逐層縫合切口后包扎。若患者關節面塌陷或閉合復位失敗，于橈骨遠端背側經皮打入克氏針，通過克氏針撬撥復位骨折［3］。術中使用3-0可吸收線常規修復旋前方肌。骨缺損嚴重者予以植骨。2組術后均常規應用抗生素預防感染，根據影像學復查骨折愈合結果適時行腕關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標（1）手術時間、術中出血量，以及隨訪12個月期間的并發癥、骨折愈合時間。（2）術后12個月通過腕關節正、側位X線片測定橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨高度。根據改良McBride評分系統（優：0～2分，良：3～8分；可：9～20分；差：＞20分）評定腕關節功能優良率［4］。

1.4 統計學方法數據使用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料2組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術時間等指標外固定組手術時間和術后骨折愈合時間短于鋼板組，術中出血量少于鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。2組患者隨訪期間均未出現切口愈合不良、感染、肌腱激惹或斷裂、腕管綜合征，以及內固定斷裂及移位等并發癥。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）術后骨折愈合時間（周）外固定組30 28.52±7.63 50.24±12.72 14.82±1.64鋼板組 30 60.34±12.29 81.90±22.40 18.02±2.37 t值14.952 6.732 6.081 P值0 0 0

2.3 隨訪情況全部患者術后均獲12個月隨訪，2組患者術前的尺偏角、掌傾角與橈骨高度水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪，2組患者的上述指標均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。鋼板組的改善效果優于外固定組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。末次隨訪，依據改良McBride評分系統評定，外固定組患者優13例，良12例，可5例。優良率為83.33%（25／30）。鋼板組患者優14例，良13例，可3例。優良率為90.00%（27／30）。2組差異無統計學意義（χ2＝0.577，P＝0.448）。

表3 2組患者手術前后尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較（±s）

表3 2組患者手術前后尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

尺偏角（°）掌傾角（°）橈骨高度（mm）組別 例數個月外固定組 30 14.2±3.2 19.80±2.1* 7.2±1.9 9.4±1.4* 7.5±2.0 10.4±1.7術前 術后12個月術前 術后12個月術前 術后12*鋼板組 30 15.8±3.1 20.90±2.2* 7.4±1.8 10.1±1.6* 7.6±2.1 11.2±1.8*t值1.967 1.981 0.419 1.803 0.189 1.77 P值0.054 0.052 0.677 0.077 0.851 0.082

3 討論

對橈骨遠端C型骨折患者實施石膏或支具簡單外固定無法獲得牢固的固定效果和恢復關節面的平整，多數患者拆除石膏后常發生橈骨短縮、移位，掌傾角及尺偏角二次移位等，對骨折的良好愈合和腕關節功能的有效恢復造成嚴重影響。因此在無相關禁忌證的前提下，應以手術治療為主，以盡早恢復關節面的完整、橈骨長度、橈骨掌傾角和尺偏角，以及獲得牢靠的固定效果，以利于術后及時開展康復訓練，腕關節功能得到更好恢復。閉合復位外固定支架術是治療老年橈骨遠端C型骨折患者常用的一種手術方式，其操作簡單，對骨折血運的影響較小；患者術后疼痛程度輕；固定期間外固定架具有軸向的持續的牽張作用，復位效果得到持久維持；又能根據病情恢復情況隨時調整固定架，有助于維持橈骨遠端正常的解剖結構。切開復位掌側鎖定鋼板內固定術在老年橈骨遠端C型骨折患者的治療中能夠通過鎖定螺釘與鋼板連接成一個整體，具有成角穩定和增強骨質疏松性骨折塊的支撐和穩定作用。采用掌側入路，將鋼板置于掌側，因有旋前方肌的覆蓋，對肌腱的保護性好，且掌側平坦、皮質較厚，對骨骼的復位和固定更為方便，利于維持關節面的理想對位和持久平穩的固定效果［5］。

本研究結果顯示：閉合復位外固定支架術和切開復位掌側鎖定鋼板內固定術治療老年橈骨遠端C型骨折患者，均有良好的效果。切開復位掌側鎖定鋼板內固定術操作相對繁瑣、對軟組織創傷較大，還存在二次取出鋼板手術等弊端［6］。閉合復位外固定支架術則創傷小、恢復時間短，更適合老年患者。末次隨訪時，鋼板組患者橈骨掌傾角、尺偏角等指標恢復情況優于外固定組，雖然差異無統計學意義，但說明其固定及復位效果仍有一定的優勢。因此，應根據患者的具體情況來制定合理的手術方案，達到骨折端的滿意復位及穩定固定，并且注重患者術后適時、適當進行功能鍛煉，以恢復腕關節功能［7］。

本研究存在樣本量少及隨訪時間不長等局限性，今后仍需大樣本量的前瞻性隨機對照研究，以進一步為臨床提供更多客觀參考。