腦室腹腔分流同期顱骨修補術治療顱腦外傷術后顱骨缺損并腦積水的臨床效果

徐云峰 于德強

河南登封市人民醫院神經外科 登封 452470

顱腦外傷為神經外科臨床的常見急癥之一，多采取去骨瓣減壓術治療。但顱骨缺損可造成腦內壓力失衡、腦脊液循環障礙，引起腦積水，導致患者運動與智力障礙［1-2］。早期（顱腦外傷術后2個月內）行腦室腹腔分流術和顱骨修補術以改善腦灌注、恢復顱腔完整、避免發生腦疝已基本達成共識［3］。但對腦室腹腔分流術后行顱骨修補術的時機尚存在爭議。本研究通過對60例行早期腦室腹腔分流術的顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水患者的臨床資料進行性回顧性分析，以探討腦室腹腔分流同期顱骨修補術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-01—2019-12間我院行手術治療的60例顱腦外傷術后顱骨缺損并發腦積水患者的臨床資料。納入標準：（1）均經顱腦CT檢查證實為顱骨缺損并伴有腦積水。（2）顱骨缺損直徑＞3 cm，且病情穩定。（3）均于顱腦外傷術后2個月內（早期）實施腦室腹腔分流術。排除標準：（1）腦動脈瘤術后、腦腫瘤術后等非外傷性因素所導致的顱骨缺損并發腦積水。（2）合并心、肝等重要器官疾病或凝血功能障礙者。（3）隨訪資料不全者。將同期行顱骨修補術的患者作為同期組，將術后3個月Ⅱ期行顱骨修補術的患者作為分期組。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法2組均于顱腦外傷術后2個月內行腦室腹腔分流術：全身麻醉，患者取仰臥位，頭稍偏向一側。取側腦室前角為穿刺點，將分流管頭置入腦室，測定顱內壓。分流管腹端經耳后、頸外側、胸部皮下隧道置入腹腔內20 cm，釋放腦脊液。同期組：待腦組織回縮至與骨窗緣平行后，經頭皮切口游離假性硬腦膜，顯露缺損顱骨。以鈦釘將塑形鈦網固定在顱骨缺損處，其上覆蓋肌瓣。常規懸吊假性硬腦膜，逐層縫閉切口，頭皮下留置引流管并加壓包扎。分期組：完成腦室腹腔分流術后，若無過度分流，2～3個月后Ⅱ期行顱骨修補術。2組患者術后均常規應用抗生素5～7 d。行高壓氧治療促進神經功能恢復［4］。

1.3 觀察指標及療效評估標準［5］（1）術前、術后3個月時采用Fugl-Meyer運動功能測評法（FMA）評價上肢、下肢運動功能：0～100分，評分越高表明運動功能恢復越理想。采用Barthel指數（BI）評分評價患者的生活自理能力：包括洗澡、進食、穿衣等項目。總分0～100分，評分越高表明日常生活能力恢復效果越好。（2）并發癥（硬膜下積液、腦部感染、過度分流）發生率。（3）治療效果：①腦室徑與雙頂間徑比例下降。②腦室前角四周低密度區面積減少。③腦積水評分降低≥2分。符合以上3項為痊愈，符合2項為顯效，符合1項為有效，以上3項均不符合甚至病情惡化為無效［5］。痊愈、顯效、有效計入總有效。

1.4 統計學分析數據通過SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FMA、BI評分術后3個月2組患者的FMA、BI評分均高于術前，其中同期組患者的FMA、BI評分高于分期組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組FMA、BI評分比較（±s，分）

表2 2組FMA、BI評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別 例數FMA術前 術后3個月BI術前 術后3個月同期組 30 47.56±10.88 77.13±15.93* 34.19±12.31 76.38±17.14*分期組 30 48.93±11.45 63.08±13.52* 35.68±13.06 53.32±15.21*t值0.475 3.683 0.455 5.512 P值0.637 0.001 0.651 ＜0.001

2.2 療效同期組治療總有效率高于分期組，差異有 統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組療效比較［n（%）］

2.3 術后并發癥同期組發生1例硬膜下積液、1例腦部感染、1例過度分流，并發癥發生率為10.00%（3／30）；分期組發生3例硬膜下積液、4例腦部感染、3例過度分流，并發癥發生率為33.33%（10／30）。差異有統計學意義（χ2＝4.812，P＝0.028）。

3 討論

對顱腦外傷術后顱骨缺損患者早期實施顱骨修補術，以恢復顱骨的完整性，對維持腦脊液動力學的穩定（腦脊液的生成與吸收平衡）有關鍵作用［6］；而腦室腹腔分流術可將腦脊液引流到腹腔，能有效降顱內壓，避免腦萎縮。二者聯合使用可改善顱骨缺損并發腦積水患者腦組織的血流量及促進腦功能的恢復。

Ⅰ期行腦室腹腔分流術后擇期行顱骨修補術，理論上雖能避免腦組織骨窗病的發生及腦組織的萎縮，但易出現局灶性腦組織移位，特別對于重度顱腦損傷患者或早期伴有嚴重神經功能損傷的患者，亦存在加重其意識或神經功能障礙等風險，對患者預后產生不利影響［7-8］。基于此，我們對行分期手術和同期手術患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果顯示：雖然術后3個月2組患者的FMA、BI評分均高于術前，但同期組患者的FMA、BI評分高于分期組，差異均有統計學意義。此外，同期組的治療總有效率高于分期組，術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義。臨床應用效果肯定，與馬淮濱等［9］的研究結果一致。分析其原因為：（1）同期手術可盡早恢復正常顱腔解剖形態、腦脊液循環，以及顱內壓，并有利于防止病情進展和降低術后并發癥發生率。（2）避免了再次麻醉和手術及其相關的并發癥，減少了患者的治療痛苦和經濟負擔［10］。

實施同期手術時需注意：（1）根據患者顱內壓合理選擇引流管，防止腦脊液阻塞引流管發生積液。（2）各項操作應嚴格遵循無菌原則，以有效降低顱內感染的風險。（3）修補用塑形鈦網的大小、形狀應與顱骨缺損處相仿，固定后其上應覆蓋肌瓣。本研究存在樣本量少、隨訪時間短、缺少療效評分標準化不全面等眾多缺陷，今后需進一步開展中心、大樣本前瞻性隨機對照研究，以提高結論的客觀性。