椎管重建對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者脊柱穩(wěn)定性的影響

高付剛

河南民權(quán)縣中醫(yī)院神經(jīng)外科 民權(quán) 476800

椎管內(nèi)腫瘤又稱(chēng)為脊髓腫瘤，是發(fā)生于脊髓、椎管內(nèi)與脊髓臨近的各種組織（如神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脂肪組織、先天性胚胎殘余組織等）的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱(chēng)。椎管內(nèi)腫瘤可壓迫脊髓和神經(jīng)，引起肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。單層或多層椎板切除術(shù)是主要治療手段，但可破壞后骨結(jié)構(gòu)和棘突間韌帶，并使雙側(cè)脊柱旁肌脫離，導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期嚴(yán)重疼痛、晚期脊柱不穩(wěn)或后凸畸形，以及持續(xù)性背痛［1-2］。椎管重建手術(shù)可完成回納棘突-椎板復(fù)合體，在一定程度恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，有效保護(hù)患者術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性［3-4］。本研究通過(guò)對(duì)65例行重建手術(shù)的椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討椎管重建對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016-03—2018-03間我院收治的65例椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)病史，全身和神經(jīng)系統(tǒng)查體，X線(xiàn)平片、CT和MR掃描診斷為椎管內(nèi)腫瘤［5］。（2）無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙及內(nèi)科系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有脊柱畸形。（2）椎管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。（3）精神疾病及認(rèn)知障礙。根據(jù)重建方案不同分為椎管重建組（33例）與非椎管重建組（32例）。2組患者的性別、年齡、腫瘤情況等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法術(shù)前均行脊柱正側(cè)位X線(xiàn)平片、CT和MR掃描定位病變棘突，并用亞甲藍(lán)標(biāo)記。氣管插管全麻，取俯臥位，以腫瘤部位為中心，超出腫瘤上下極一個(gè)節(jié)段做正中縱切口，逐層切開(kāi)脊柱外組織。分離椎旁肌肉，牽開(kāi)器牽開(kāi)兩側(cè)肌肉暴露腫瘤。（1）椎管重建組：高速磨鉆擴(kuò)大腫瘤上下極椎板空隙，將銑刀刀頭置于椎板下方，確保銑刀處于硬脊膜上方。刀頭緊貼關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)從下往上提，保留關(guān)節(jié)囊。小心剝離黃韌帶、硬脊膜與脂肪之間的粘連，完整取下椎板棘突復(fù)合體包裹備用。髓內(nèi)及部分髓外腫瘤則通過(guò)顯微鏡及超聲行二次精確定位，確認(rèn)脊髓與腫瘤，保護(hù)患者神經(jīng)功能，將腫瘤切除，嚴(yán)密縫合硬脊膜。行鈦片塑形，確保取下的椎板棘突復(fù)合體兩側(cè)骨緣弧度能夠完美貼敷，用鈦釘固定鈦片與椎板棘突復(fù)合體兩側(cè)骨緣。將處理完成的復(fù)合體置入骨窗后，縫合脊間韌帶斷端和椎旁肌肉，將椎管固定。（2）非椎管重建組：采用傳統(tǒng)全椎板手術(shù)方案，咬除棘突和雙側(cè)椎板，保留關(guān)節(jié)囊。腫瘤切除后，嚴(yán)密縫合硬脊膜和椎旁肌肉。2組均放置引流管引流。

表1 2組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)（1）手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腦脊液漏［6］發(fā)生率。（2）以腫瘤清除率100%為治愈。（3）術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月、15個(gè)月行X線(xiàn)平片、MR掃描，以及三維CT重建檢查，以Cobb角＞10°視為脊柱不穩(wěn)定［7］評(píng)分；以White和Panjiabi量表［7］評(píng)價(jià)脊柱失穩(wěn)情況，含腰椎部分評(píng)分和中下段頸椎部分評(píng)分。總評(píng)分≥5分提示脊柱失穩(wěn)，需行手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS 20進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。椎管重建組住院時(shí)間短于非椎管重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)情況比較（±s）

表2 2組手術(shù)情況比較（±s）

組別 組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）33 164.37±36.52 10.36±2.12非椎管重建組 32 168.68±39.56 15.45±2.63 t值椎管重建組-0.457 -8.603 P值0.650 ＜0.001

2.2 臨床療效椎管重建組治愈30例（90.9%），非椎管重建組為29例（90.6%），2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.002，P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥椎管重建組術(shù)后發(fā)生1例（3.0%）腦脊液漏，非椎管重建組發(fā)生6例（21.9%）腦脊液漏，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.347，P＜0.05）。

2.4 Cobb角＞10°的發(fā)生率術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月、15個(gè)月影像學(xué)檢查顯示，椎管重建組脊柱Cobb角＞10°的總發(fā)生率低于非椎管重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組Cobb角＞10°的發(fā)生率比較［n（%）］

2.5 White和Panjiabi量表評(píng)分術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月、15個(gè)月，椎管重建組的White和Panjiabi量表總評(píng)分≥5分的總發(fā)生率小于非椎管重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組量表評(píng)分≥5分總發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

椎管內(nèi)良性腫瘤切除的基本原則是：最大限度減少術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)；徹底清除腫瘤，并避免脊柱變形和穩(wěn)定性下降［9］。椎管內(nèi)腫瘤影響患者脊柱穩(wěn)定性的主要因素有腫瘤生長(zhǎng)部位及方式等不可控因素和手術(shù)方式可控因素。其中術(shù)后脊柱不穩(wěn)及畸形帶來(lái)的危害引起了臨床的高度關(guān)注。隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的不斷提高和椎管內(nèi)手術(shù)技術(shù)及方案的逐步成熟，目前已有多種避免脊柱失穩(wěn)方案應(yīng)用于臨床，其中椎管重建即通過(guò)手術(shù)方式避免脊柱失穩(wěn)［9-10］。

我們回顧性分析了近年來(lái)我院收治的65例椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，結(jié)果顯示：（1）椎管重建組的手術(shù)時(shí)間與非椎管重建組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明椎管重建方案并不會(huì)因完整保留棘突椎板復(fù)合體而增加手術(shù)難度而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，亦不會(huì)增加手術(shù)的不確定因素；而且椎管重建后，患者住院時(shí)間縮短，可減輕患者治療成本及術(shù)后腦脊液漏并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）椎管重建組的療效與非椎管重建組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩種手術(shù)方案均可對(duì)腫瘤進(jìn)行滿(mǎn)意的切除。（3）椎管重建組患者術(shù)后9個(gè)月、15個(gè)月Cobb角＞10°的總發(fā)生率和WhitePanjiabi量表總評(píng)分≥5分的總發(fā)生率均低于非椎管重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦表明椎管重建手術(shù)可以減少患者脊柱的結(jié)構(gòu)性損傷，特別對(duì)于兒童患者而言，其脊柱處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，若手術(shù)破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，極易導(dǎo)致患兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)脊柱畸形。此外，由于該方案保留了椎板棘突復(fù)合體，將椎板后部結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，最大限度確保了脊柱結(jié)構(gòu)的完整性，故對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性具有重要意義。

綜上所述，椎管重建對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者具有良好的療效，對(duì)保持患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性具有積極作用。由于本研究樣本量較少，無(wú)法進(jìn)行大宗數(shù)據(jù)分析，而且2組中脊柱不穩(wěn)的患兒均有1例，故無(wú)法確定椎管重建對(duì)兒童手術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的影響。后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。