經膽囊后三角解剖入路與經膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術臨床對比研究

李昌安 白麗慧

1）中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院普外科 鄭州 450000；2）鄭州市婦幼保健院 鄭州 450000

膽囊結石合并慢性膽囊炎是因結石的長期刺激膽囊壁，造成膽囊功能異常的膽囊良性疾病。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊良性疾病的“金標準”［1］。文獻報道，膽囊三角解剖變異、術中粘連緊密、術者經驗＜100例是影響LC術中膽管損傷的危險因素，而且與Calot三角解剖與腔鏡入路途徑密切相關［2-3］。鑒于此，本研究開展一項小樣本前瞻性研究，旨在探討膽囊后三角解剖入路與經膽囊三角入路LC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經院倫理委員會審批。納入2018-01—2020-06間于我院普外科行LC的膽囊結石合并慢性膽囊炎患者。納入標準：（1）均經超聲、CT檢查明確診斷且符合相關手術指征。（2）由同一組醫生完成LC。（3）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全及凝血功能障礙者。（2）合并消化或其他系統惡性腫瘤者。（3）既往有上腹部手術史患者。（4）妊娠期或哺乳期婦女或存在其他手術禁忌證患者。依據術中解剖膽囊三角的入路不同分為經膽囊后三角解剖入路組（后三角入路組）和經膽囊三角入路組（膽囊三角入路組）。

1.2 手術方法全麻，取仰臥位，臍緣做1 cm切口，穿刺建立氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規4孔法分離膽囊周圍的粘連，充分暴露膽囊三角。后三角入路組：電凝鉤從膽囊底與壺腹和膽囊管的交界處切開漿膜，直至膽總管上段約0.5 cm。鈍性分離膽囊后三角疏松組織，顯露壺腹部與膽囊管大部分。將壺腹部向下翻轉，暴露壺腹三角。橫行切開壺腹三角內的漿膜，分離壺腹前后三角，暴露膽囊管、肝總管。夾閉、切斷膽囊管，開放膽囊三角。夾閉膽囊血管后切斷，順行切除膽囊。膽囊三角入路組：切開三角區漿膜層，解剖膽囊管和膽囊動脈，確認膽囊管、膽總管和肝總管之間關系后，常規將膽囊切除。術后2組均留置引流2～3 d。

1.3 觀察指標（1）患者的基線資料。（2）中轉開腹率及術后并發癥發生率。（3）術前、術后第3天炎癥因子及免疫功能指標：取靜脈血5 mL，離心后分離血清，以酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）水平；以流式細胞檢測儀測定CD4+、CD8+水平。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線資料研究周期內除18例因術中發現肝內外膽管結石退出外，共納入250例患者，每組125例。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 中轉開腹率及術后并發癥發生率后三角入路組術中中轉開腹率及術后并發癥發生率均低于膽囊三角入路組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者的基線資料比較

2.3 炎癥因子及免疫功能指標2組術后TNF-α、IL-6水平均高于術前，CD4+、CD8+水平均低于術前；但后三角入路TNF-α、IL-6水平低于膽囊三角入路組，CD4+、CD8+高于膽囊三角入路組。差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組中轉開腹部率及術后并發癥發生率比較

表3 2組患者的炎癥因子、免疫功能指標比較（±s）

表3 2組患者的炎癥因子、免疫功能指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

時間 組別 例數 TNF-α（ng／L） IL-6（ng／L） CD4+（%） CD8+（%）術前 后三角入路組 125 15.09±3.27 8.01±1.28 41.34±6.97 29.07±3.45膽囊三角入路組 125 15.13±3.31 8.18±1.11 41.01±6.68 28.85±3.62 t值0.096 1.122 0.382 0.492 P值 0.924 0.263 0.703 0.623術后 后三角入路組 125 19.28±3.64* 20.08±3.17* 34.95±3.04* 24.07±2.52*膽囊三角入路組 125 23.06±5.13* 32.61±4.37* 29.02±3.51* 21.74±3.05*t值6.719 25.949 14.278 6.584 P值0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

由于LC手術操作系非直視下進行手術，加之膽囊結石合并慢性膽囊炎患者的膽囊三角解剖結構由于粘連變異較大，故常因較大范圍分離粘連、創傷較大而引起免疫抑制、強烈炎癥反應和膽管損傷［4］。經膽囊后三角解剖入路時，其左前界為膽囊管，頂部為膽囊壺腹與膽囊管交界，右前界為膽囊壺腹部后壁、膽總管上段，后界為肝右葉臟面，呈尖端向前的三角形間隙。該間隙內為疏松結締組織，膽囊動脈后支很少通過，故是游離、處理膽囊管和膽囊動脈的理想入路。本研究結果顯示，2組患者雖然術后的TNF-α、IL-6水平均高于術前，CD4+、CD8+水平均低于術前，但后三角入路組患者的TNF-α、IL-6水平低于膽囊三角入路組，CD4+、CD8+高于膽囊三角入路組。說明LC手術中經膽囊后三角解剖入路與膽囊三角入路相比，不僅可清晰顯示膽囊后三角，且可充分暴露膽囊壺腹、膽囊管、膽總管上段及其相互間的關系。故有利避開了膽囊三角內的膽囊動脈，按照“從簡至繁，從易至難”原則可清晰顯示和處理膽囊三角內的結構。不但簡化了手術程序，縮短術者的學習曲線，減少膽管損傷等并發癥的發生率；而且可降低中轉開腹率、患者的應激反應程度，以及對免疫功能造成的不利影響，更利于患者術后康復［5-7］。

綜上所述，對膽囊結石合并慢性膽囊炎患者采用經膽囊后三角解剖入路實施LC，患者炎癥反應輕、對免疫功能影響小、患者術后恢復快。