腹腔鏡穿孔修補術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的效果

張銘

河南固始縣人民醫院普外科 固始 465200

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的一種常見并發癥，手術是有效的治療手段。隨著高效抗潰瘍和抗幽門螺桿菌藥物應用，以及治療方案的完善，穿孔修補術已成為重要的治療術式［1-2］。現通過對80例行穿孔修補術的胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡穿孔修補術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-01—2019-08間我院行穿孔修補術治療的80例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的臨床資料。納入標準：（1）均依據病史、癥狀和體征、X線透視結果，以及術中探查所見確診。（2）對部分疑及胃癌穿孔的患者，術中冰凍切片檢查予以排除。（3）臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：（1）合并出血或幽門梗阻的患者。（2）有腹部手術史等不宜行腹腔鏡手術的患者。（3）術后失訪的患者。依據不同手術方法為腔鏡組和開腹組，各40例。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法腔鏡組：全麻，患者取頭高足低仰臥位。臍下緣做1cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，維持腹壓12～14mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。置入10mm Trocar和腹腔鏡探查腹腔。腹腔鏡下分別于左、右上腹的鎖骨中線肋緣下置入1.0 cm Trocar和器械，對穿孔行全層間斷縫閉，并將附近網膜覆蓋其上。對部分疑及胃癌穿孔的患者，取穿孔邊緣組織行冰凍切片檢查予以排除。腔鏡下應用溫生理鹽水對腹、盆腔進行全方位沖洗。放置引流管，排除殘氣，縫合切口。開腹組在全麻下，經上腹正中切口入腹行穿孔修補術。2組除進行穿孔修補術后常規處理外，患者出院時囑其赴消化內科行規范抗潰瘍和抗幽門螺桿菌治療，并養成良好的生活習慣。

1.3 觀察指標和效果評價（1）手術時間、術后首次排便時間、下床活動時間。術后第1天采用視覺模擬評分法（VAS）［3］評價患者的疼痛程度（分值為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。分值愈高表示疼痛愈劇烈），統計住院時間。（2）術后并發癥。（3）術前與術后第3天，分別抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心處理后取上層血清，使用日立7600型全自動生化分析儀檢測患者的胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）胃腸功能指標。（4）隨訪1～3 a，定期回院行胃鏡檢查。

表1 2組患者的一般資料比較

1.4 統計學處理數據用SPSS 21.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，應用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間等指標腔鏡組手術時間、術后首次排便時間、下床活動時間、術后第1天VAS評分，以及住院時間均優于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。術后1 a時復查胃鏡，2組患者的潰瘍均已愈合。

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

組別 例數 手術時間 首次排便時間（d） 下床活動時間（h） 術后第1天VAS評分（h） 住院時間（d）35 8.17±0.42開腹組 40 71.22±10.70 5.14±2.24 32.60±5.15 5.14±2.24 10.16±0.52 χ2值腔鏡組 40 62.89±10.89 3.24±1.35 22.14±5.47 3.24±1.3.451 8.213 8.806 231 6.382 P值0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 并發癥腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組并發癥發生率比較

2.3 胃腸功能指標術前2組患者的MTL、GAS水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第3天，2組患者的MTL、GAS水平均高于術前，但腔鏡組患者升高的程度小于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組胃腸功能指標比較（±s）

表4 2組胃腸功能指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

MTL（ng／L）GAS（ng／L）組別 例數術前 術后腔鏡組 40 253.14±24.95 331.24±19.56* 97.43±9.76 111.68±9.57術前 術后*開腹組 40 251.35±25.70 341.60±20.85* 98.28±10.17 119.62±10.51*t值0.316 2.286 0.381 3.529 P值0.753 0.025 0.704 0.001

3 討論

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發癥之一，其起病急、進展快、病情重，若未予及時處理，由胃腸道進入腹腔的細菌在6～8 h后開始繁殖，細菌毒素的吸收和因腹膜滲出造成的大量液體丟失，可導致感染性休克而危及患者的生命安全［4］。胃大部切除術雖然可一次性解決潰瘍和穿孔兩個問題，但其創傷大，術后有諸多早期并發癥和遠期并發癥。近年來，由于高效抗潰瘍和抗幽門螺桿菌藥物的應用，胃十二指腸潰瘍的內科治療效果已得到大幅度提升，故創傷小、未改變胃腸道解剖結構和生理功能的穿孔修補術已成為治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要術式［5-6］。尤其是隨著微創理念的普及和腹腔鏡微創技術的發展和廣泛應用，腹腔鏡穿孔修補術已成為治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔首選手段［7］。與傳統開腹穿孔修補術比較，其主要優勢有［8-9］：（1）切口小而隱蔽，愈合后瘢痕不明顯，美容效果好。（2）術野清晰、操作空間大、應用微創器械在相對封閉的腹腔內進行精準操作，故創傷小、出血少、對腸道干擾輕、患者術后恢復快。（3）腹腔鏡鏡頭可對腹（盆）腔進行全方位探查、沖洗，有利于預防誤診和腹（盆）腔膿腫形成，并發癥發生率低，臨床效果好，安全性高。

我們回顧性分析了近年來于我院行穿孔修補術治療的80例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的臨床資料，結果顯示，腔鏡組患者的手術時間、術后首次排便時間、下床活動時間、術后第1天VAS評分、并發癥發生率、住院時間，以及術后第3天的MTL、GAS胃腸功能等指標，均顯著優于開腹組，差異有統計學意義，與有關研究的結果一致［10-11］。此外，術后1a時復查胃鏡的結果亦顯示患者的潰瘍均已愈合，表明腹腔鏡修補術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔是安全、可行的。在施術時需注意：（1）術前對病情進行評估，嚴格掌握手術指征，對潰瘍合并出血或幽門梗阻的患者，禁忌實施穿孔修補術。對于有腹腔手術史、估計腹腔嚴重粘連的患者，慎用腹腔鏡手術。（2）術中規范操作，對十二指腸潰瘍穿孔，應沿腸管的縱軸全層縫閉，以防腸腔狹窄，同時以附近的大網膜覆蓋，以加強修補效果。對部分疑及胃癌穿孔的患者，應取穿孔邊緣組織行冰凍切片檢查予以排除。（3）患者出院時囑其赴消化內科行規范抗潰瘍和抗幽門螺桿菌治療，并養成良好的生活習慣，以促進潰瘍愈合及防止潰瘍復發［12］。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔，創傷小、疼痛輕、手術用時少、并發癥發生率低、對胃腸功能影響小，有利于患者恢復。但術后需保持良好的生活習慣，并規范行抗潰瘍和抗幽門螺桿菌治療。