經皮椎間孔鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床效果

柳號飛

河南宜陽縣人民醫院骨科 宜陽 471600

極外側型腰椎間盤突出癥是指椎間盤的突出位置位于椎弓根外側（椎間孔外突出）或椎弓根的內外側之間（椎間孔突出），從而引起同節段的脊神經根在腰椎間孔內或孔外受到脫出或突出椎間盤組織的直接機械性壓迫或炎性刺激，造成同節段神經根支配區劇烈的下肢放射樣疼痛或腰骶部疼痛，且伴受損神經根支配區皮膚感覺或運動功能出現不同程度的損傷［1］。我院2017-12—2019-06間采用經皮椎間孔鏡治療32例極外側型腰椎間盤突出癥患者，效果滿意。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例納入標準：（1）術前經MRI或CT確診。（2）單節段病變，經保守治療后癥狀無明顯緩解或反復發作者。排除標準：（1）存在嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及血液、內分泌等系統疾病。（2）合并腰椎不穩、骨性椎管狹窄或腰椎腫瘤、結核等其他脊柱疾病。（3）存在神經元性疾病以及精神異常者。男17例，女15例；年齡24～70歲，平均48.20歲。病程3個月～6 a，平均2.80 a。病變部位：L3～411例，L4～519例，L5～S12例。

1.2 手術方法術前完善專科查體及各項常規檢查，確定病變位置、椎間孔大小及髂嵴高度。患者取俯臥位，腹下墊軟枕，髖膝關節屈曲。C型臂X線機透視確定穿刺目標位置、穿刺點（取椎間盤水平、棘突正中線旁開12～14 cm為進針點）、進針路線。常規消毒、鋪巾，貼護皮膜。1%利多卡因浸潤麻醉，穿刺針穿刺目標椎間盤，拔出針芯后注入亞甲藍行椎間盤造影和染色變性髓核組織。穿刺點行7～10 mm皮膚切口，將導棒、擴張導管、工作套管逐級置入。C型臂X線機透視確定套管位置良好后連接椎間孔鏡、灌洗裝置及顯示系統。沖洗術區，保持術野清晰。鏡下沿染色后突出或脫出的髓核探查纖維環破裂口，確定出口根受壓處，對神經根進行充分的減壓和松解。鏡下見硬膜囊搏動滿意、神經根壓迫解除徹底松弛后，雙極射頻仔細止血、纖維環皺縮成形［1-2］。確認椎間孔出口通暢、止血徹底后常規沖洗，撤出工作套管，縫合切口［3］。術后予以理療、營養神經、減輕神經根水腫等對癥治療；術后臥床3 d，行直腿抬高訓練，之后可戴護具逐步下床活動。術后3個月內注意避免過度彎腰及腰部負重。指導患者行腰背肌的等長肌力訓練。囑患者定期來院復查。

1.3 觀察指標及療效評價標準術后患者均獲隨訪6個月。（1）術前、術后3個月采用疼痛視覺模擬評分（VAS）與Oswestry功能障礙指數（ODI）分別評估患者腰腿疼痛緩解效果及腰椎功能改善效果。（2）末次隨訪時以Macnab標準［4］評價治療效果。

1.4 統計學處理數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

32例患者手術過程順利。手術時間為（68.50±21.40）min，術中出血量為（19.40±7.36）mL。術中未發生神經根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染、大出血等并發癥及死亡病例，切口均甲級愈合。術后住院時間為（7.20±2.14）d。患者術后均獲6個月隨訪。術后3個月時患者的腰痛、腿痛VSA評分和ODI評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。末次隨訪依據改良MacNab標準：本組優20例，良8例，可4例。優良率為87.50%。

表1 術前及術后6個月時患者的腰痛、腿痛VSA評分和ODI評分比較

3 討論

傳統開放經椎板間入路手術治療極外側型腰椎間盤突出癥，手術視野清晰，能夠充分顯露病變組織，便于完全切除，術后腰痛等癥狀及腰椎功能改善效果顯著。但術中因肌肉過度牽拉和剝離范圍廣泛，可導致肌肉缺血性壞死、纖維化和肌力下降等，對脊柱后方生物力學的穩定性造成較大的破壞性，不利于患者恢復。隨著醫療器械和手術技術的發展，脊柱椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥因具有創傷小、術后恢復快、效果肯定等優勢受到臨床醫生和患者廣泛歡迎［5-6］。本研究應用經皮椎間孔鏡治療32例極外側型腰椎間盤突出癥，手術時間為（68.50±21.40）min，術中出血量為（19.40±7.36）mL。術中未出現神經根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染等并發癥及死亡病例，切口均甲級愈合。術后住院時間為（7.20±2.14）d。患者術后3個月時腰痛、腿痛VSA評分和ODI評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義。末次隨訪，優良率達87.50%。分析其原因在于：（1）通過經皮工作通道，配合灌洗和射頻電凝系統，術中出血量得到有效控制，實現在鏡下直視完成切除突出的椎間盤組織等操作，使脊髓和神經根得到有效減壓，無須廣泛剝離椎旁肌及韌帶組織，避免了脊柱骨性結構的破壞，維持了脊柱生物力學的良好穩定性［7］。（2）在局麻下施術，術中患者處于清醒狀態，可以隨時向手術醫師反饋信息，避免發生神經損傷的風險［8］。此外，施術時應注意：（1）對于椎間孔狹窄以及L5～S1突出伴髂嵴較高者，其手術困難性大，不宜實施本術式［9］。（3）該技術學習曲線較長，需要術者對椎間孔內外的解剖結構特征等知識充分掌握，從而做到術中準確探查到髓核突出致壓部位和充分進行神經根減壓［2］。摘除髓核組織后，應通過轉動工作套管耐心檢查，確定無髓核碎片殘留，而后再通過射頻電極實施止血、纖維環的皺縮與成形等操作，以免發生神經損傷等并發癥。由于本次研究樣本量較少，且缺乏長期隨訪，尚待今后更大樣本量及長期隨訪驗證。