交鎖髓內釘治療二、三部分肱骨近端骨折

謝宗鵬

河南南陽市第一人民醫院骨科 南陽 473000

肱骨近端骨折是骨科臨床常見的上肢創傷骨折。對于無移位或較少移位的穩定骨折患者，保守治療大多可取得良好療效。但對于無法經手法復位達到良好對位的不穩定肱骨近端骨折患者，主張予以內固定手術干預，以恢復肱骨近端解剖對位和獲得牢靠持久的固定效果，確保肩關節可早期功能鍛煉，為加快骨折愈合及恢復肩關節功能提供有力保證［1］。2018-02—2019-04間，我們對收治的72例二、三部分肱骨近端骨折患者分別予以交鎖髓內釘和鎖定鋼板內固定治療，均取得滿意效果。現通過回顧性研究對不同手術方法的應用效果進行比較分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例納入標準：（1）術前均進行常規肩關節正側位X線片及CT三維重建等影像學檢查明確診斷及分型。（2）均為二、三部分肱骨近端骨折。排除標準：（1）有肩關節受傷及手術史者。（2）高能量損傷合并多處骨折、肩袖損傷者。（3）病理性骨折者、手術耐受性差及隨訪資料不全等患者。按照上述標準共納入72例患者。依據手術方式不同分為髓內釘組和鋼板組2組，每組36例。本研究已經院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法［2-4］氣管插管全身麻醉，患者取沙灘椅位。常規消毒、鋪巾。髓內釘組：根據骨折移位情況手法縱向牽引復位。經肩峰前緣外側做3～5 cm切口，分離至骨折處，正確辨認肩袖并注意避免腋神經損傷。根據術前透視行撬撥復位糾正成角復位后，插入導針。縱向切開岡上肌腱約1.5 cm，選擇合適直徑的肱骨近端交鎖髓內釘沿導針插入后，依次利用近端螺釘精確鎖定大小結節骨塊及鎖定遠端2枚螺釘。上尾帽確認與關節面平齊，修復切開的肩袖組織。C型臂X線機透視確認復位及髓內釘位置理想后，留置引流，關閉切口。鋼板組：常規胸大肌三角肌間隙入路做長約12 cm切口，逐層切開。將頭靜脈向內側牽開保護，三角肌向外牽開，顯露骨折處，直視下復位骨折，必要時可行克氏針撬撥復位。C型臂X線機透視確認骨折復位效果滿意，將合適長度的肱骨近端解剖鎖定鋼板安放至結節間溝外側2～4 mm、肱骨大結節頂點下方0.5～1 cm處。經肱骨頭內擰入5枚鎖定螺釘，遠端至少3枚鎖定螺釘，不可吸收線修補縫合肩袖組織、關節囊及其周圍組織。留置引流，關閉切口。2組術后第1天即指導患者進行聳肩運動并適度開展患側肘、腕及手指主動活動；無痛下肩關節可行被動（鐘擺活動）活動及前屈、外旋等被動訓練，1周后活動幅度可逐漸增加。吊帶拆除后開始肩關節主動活動。根據恢復情況適時開展肩關節力量練習等。

1.3 觀察指標（1）手術及骨折愈合時間、切口長度、術中出血量。（2）術后并發癥。（3）術后12個月時采用Constant-Murley肩關節評分系統評估肩關節功能恢復情況。分數越高顯示功能恢復越好。

1.4 統計學分析數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術中情況、骨折愈合時間、隨訪12個月時的肩關節功能評分髓內釘組患者的手術切口小于鋼板組，術中出血量少于鋼板組，手術時間短于鋼板組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后均獲得12～18個月隨訪，2組并發癥發生率、骨折愈合時間及術后12個月時Neer肩關節功能評分，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組術中情況、骨折愈合時間、隨訪12個月時的肩關節功能評分比較

2.3 術后并發癥2組患者術后并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術后并發癥比較

3 討論

對移位明顯的二部分及以上不穩定的肱骨近端骨折患者，通過手術治療能夠獲得解剖復位和穩定的固定等效果。但目前臨床對于內固定手術方式及內植物的選擇仍存在較大爭議。肱骨近端鎖定鋼板和髓內釘等內固定均是治療肱骨近端骨折常用和有效術式。其中前者由于螺釘與鋼板之間由螺紋鎖定，因此能夠提供比普通鋼板更為可靠的生物力學穩定性；同時近端多枚成角鎖定螺釘技術亦為粉碎性骨折及骨質疏松患者的骨折塊提供更好的把持力，且術中可通過接骨板上的縫合孔實施肩袖縫合固定及固定粉碎的骨塊，從而有效減少內固定失敗風險。因此對于復雜的三、四部分骨折，手法復位后仍伴有肱骨頭脫位或肱骨頭翻轉移位程度明顯，通過撬撥復位糾正困難等患者尤為適用。但該術式常采取三角肌胸大肌入路或三角肌劈裂入路，軟組織剝離范圍廣泛，對局部血運破壞性大，肱骨頭缺血性壞死風險高；加之屬于髓外偏心固定，鋼板螺釘力臂較長，對內側皮質粉碎或不穩定的患者，亦導致術后發生內翻畸形愈合、螺釘穿出肱骨頭等相關并發癥等風險。因此除了嚴格掌握手術適應證外，術中應最大限度避免肩袖的損傷和對肱骨頭血供的保護。與鎖定鋼板的髓外偏心固定相比，髓內釘內固定的初始穩定性及可靠的抗屈曲和旋轉特性等優勢更為顯著，且切口較小，對骨與軟組織的血供保護性好，更利于術后早期開展康復鍛煉。但交鎖髓內釘固定手術操作難度大，學習曲線長，亦有報道該術式治療粉碎性、移位程度嚴重等骨折時，對小的骨折塊固定困難，并且存在較大損傷肩袖的風險，從而增加功能障礙、疼痛等不適感的發生概率［5］。因此僅適用于外科頸骨折的兩部分骨折、合并大結節或小結節骨折的三部分骨折和移位較少的四部分骨折等患者［4］。同時術中應沿肌腱纖維方向縱向切開，插入髓內釘后仔細修補，以降低肩袖撕裂的發生率［6］。

本研究結果顯示，交鎖髓內釘與鎖定鋼板內固定治療二、三部分肱骨近端骨折，均有肯定效果，但交鎖髓內釘手術的創傷更小。因此，臨床應依據患者骨折類型、移位程度和醫生技術水平等，全面評估，嚴格掌握手術適應證，制定個性化干預方案，并酌情早期開展功能鍛煉［2］。此外，本次研究樣量不大、隨訪時間較短，遠期并發癥尚不明確，因此結論勢必存在一定局限性，有待今后進一步開展更多分層、大樣本、多中心等研究，以期為臨床提供更為客觀的參考。