絕經老年女性脆性椎體骨折術后預防再骨折的臨床研究

趙紅賓 田文 馮世棟 陳子奇 牛軍強 王海燕 孟慶聚 李現彬

隨著我國老齡人口逐漸增加，骨質疏松癥作為常見的慢性骨代謝疾病慢慢引起重視，老年人是該病的易發人群，特別是絕經女性表現尤為突出，其臨床表現為嚴重疼痛、骨長度短縮、甚至發生嚴重的并發癥[1]。生活質量受到嚴重影響，同時嚴重影響患者的身心健康[2]，由骨質疏松癥引起的脆性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)已成為臨床工作中的常見疾病，OVCF治療選擇包括經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)，這是在臨床工作中廣泛進行的簡單有效的手術方法[3]。手術方式逐漸被骨科醫生接受，其在治療OVCF上具有很多優勢，該術式屬于微創治療，手術切口微小，幾乎無出血量、術中透視監視安全、確切、手術接受后腰背部疼痛癥狀得到緩解、術后恢復快，有利于患者的康復[4]，明顯縮短患者住院時間。但是特立帕肽和碳酸鈣D3咀嚼片預防絕經老年女性脆性椎體骨折發生再椎體骨折的比較筆者所見沒有相關文獻進行報道。因此本研究對絕經老年女性脆性椎體骨折術后通過應用特立帕肽+碳酸鈣D3咀嚼片與唑來膦酸+碳酸鈣D3咀嚼片通過12個月隨訪進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邢臺醫專高等專科學校第一附屬醫院骨科2015年1月至2017年12月收治的脆性椎體骨折接受椎體成形術患者，將符合條件且合并骨質疏松癥患者96 例納入本研究，按數字表法隨機分為治療組和對照組，每組48例。治療組：平均年齡(69.35±4.81)歲；對照組：平均年齡(70.56±4.73)歲。治療組接受PVP手術31例，接受PKP手術17例；對照組接受PVP手術32例，接受PKP手術16例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究獲得醫院倫理委員會的批準，獲得患者的同意，受試者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①女性，≥60歲，自然絕經史； ②術前通過雙能X線骨密度儀(DXA)檢查骨密度(bone mineral density，BMD)。根據WHO骨質疏松癥的診斷標準，BMD測量值≤峰值2.5 個標準差為骨質疏松[5]； ③胸3 ～ 腰5單節段椎體骨折，核磁共振顯示為新發骨折；④患者均接受了PVP/PKP手術；⑤術后定期隨訪時間>12個月；⑥患者均接受標準抗骨質疏松癥治療，包括飲食、運動及碳酸鈣D3咀嚼片，鮭降鈣素鼻噴霧劑或特立帕肽。

1.2.2 排除標準:①繼發性骨質疏松； ②其他椎體發生病理性骨折，包括轉移性腫瘤，結核等引起；③非脆性椎體骨折；④無肝、腎結石病史，如車禍、墜落傷等高能量損傷導致。

1.3 方法 患者全部由同一位副主任醫師進行椎體成形手術，抗骨質疏松前常規檢查肝功能、腎功能、電解質及肝、雙腎彩超，鈣離子濃度不低于正常，低鈣血癥為用藥禁忌。對2組患者進行抗骨質疏松宣教，包括加強營養、均衡膳食、充分日照及規律運動，給予補充鈣劑：碳酸鈣D3(商品名鈣爾奇，輝瑞中國健康藥物部)1片/次，2次/d，口服。治療組術后2周內給予特立帕肽注射液(商品名復泰奧，法國Lilly France)20 μg/d，對照組術后2周給予鮭降鈣素鼻噴霧劑(商品名達芬蓋，深圳大佛藥業有限公司)100 U/次，1次/d。鼻噴，2組均連續應用12個月。用藥期間注意監測患者血鈣和尿鈣情況。

1.4 評價指標 骨密度測定:于術前和術后且規范抗骨質疏松治療后3個月、6個月、12個月采用疼痛程度評分差異采用視覺模擬評分(VAS)； 活動能力評分差異采用Oswestry 功能障礙指數(ODI)；采用雙能 X 線骨密度儀 (DXA)測定骨密度；末次隨訪時比較2組患者再骨折的例數。

1.5 療效判定

1.5.1 視覺模擬VAS評估疼痛程度，評分為0～10分，其中0分為無明顯疼痛；1～3分為能耐受的輕微疼痛；4～6分為疼痛影響睡眠通過藥物可耐受；7～10分為劇烈疼痛以致不能耐受，通過藥物治療后仍然不能夠入睡。

1.5.2 活動能力由ODI評估，分為10個方面，包括腰部疼痛、日常生活能力、彎曲提物、坐、走、站立、性生活、睡眠狀況、參與社交活動和旅行的能力，6個選項，每個方面0～5分，10個方面得分相加為最終得分，總分為50分，分數越高表示活動能力越差

1.5.3 BMD采用雙能X線吸收法進行測定。

1.5.4 將患者在接受PVP/PKP術后抗骨質疏松治療期間出現持續性胸背部疼痛，行核磁共振提示除手術椎體外的椎體新發骨折定義為再骨折。

2 結果

2.1 2組患者手術前后VAS和ODI評分比較 術前2組患者VAS和ODI評分與手術后抗骨質疏松治療后的3個月、6個月、12個月隨訪時，試驗組患者的VAS和ODI評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術前后 VAS 和 ODI 評分比較 n=48,分,

2.2 2組患者手術前和術后抗骨質疏松治療后的3個月、6個月、12個月BMD比較 2組患者術前BMD 比較差異無統計學意義(P> 0.05)；試驗組患者術后抗骨質疏松治療后的3個月、6個月、12個月BMD明顯高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術前和術后抗骨質疏松治療后3、6、12個月 BMD 比較

表2 2組患者術前和術后抗骨質疏松治療后3、6、12個月 BMD 比較

組別術前術后3個月術后6個月術后12個月對照組0.67±0.250.69±0.040.71±0.040.73±0.06試驗組0.66±0.270.73±0.030.76±0.050.77±0.06t值0.542-5.123-5.066-3.351P值0.5890.0000.0000.001

2.3 2組患者手術前和術后抗骨質疏松治療后的3個月、6個月、12個月Cobb角變化比較 試驗組后凸Cobb角明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術前和術后抗骨質疏松治療后3、6、12個月后凸Cobb角比較

2.4 2組患者末次隨訪時再次骨折發生率比較 術后隨訪，試驗組發生再次骨折3例，其中鄰近椎體骨折2例，非鄰近椎體1例，再次骨折發生率為6.25%；對照組患者共17例發生再次骨折，鄰近椎體骨折12例，非鄰近椎體5例，再次骨折發生率為35.41%。2組再次骨折發生率比較差異有統計學意義(χ2=12.379，P=0.01)。見表4。

表4 2組患者末次隨訪時再次骨折發生率比較 n=48

3 討論

根據相關流調顯示，我國每年大概有400萬OVCF患者，大約17.5%患者會遺留嚴重腰背部疼痛、畸形及其他并發癥而需要入院治療[6]。入院后無論接受PVP/PKP手術后，經短期功能鍛煉，患者疼痛癥狀得到緩解，日常生活活動大多數能恢復到骨折前，通過PVP/PKP微創手術患者從中獲益，但是通過長期隨訪發現患者往往出現再次骨折，甚至多次骨折，患者無論從身體上和心理上受到嚴重影響，對于OVCF患者術后椎體如何減少椎體再骨折的發生率，臨床對照實驗研究在國內尚未進行大規模開展。雖然導致OVCF椎體成形術后再骨折因素包括椎體生物力學的改變，骨水泥分布及骨水泥材質等，有報道采用鈦網植入椎體成形術60例在長期隨訪中無1例發生椎體再骨折情況[7]，但是越來越多的文獻證明，骨質疏松是復發性椎體脆性骨折最重要的獨立危險因素[8]。骨質疏松癥認為是該類患者根本原因，椎體骨密度的降低、骨質鈣含量及代謝異常等，因此應給予該類患者積極正規抗骨質疏松治療。經過臨床實踐，證實有效的抗骨質疏松治療可以延緩骨質疏松的發展，更重要的是能夠顯著降低OVCF椎體成形術后鄰近椎體再骨折的發生率[7]。針對抗骨質疏松癥藥物預防OVCF椎體成形術后復發骨折的效果進行了回顧性臨床研究，這項研究的結果證實了抗骨質疏松藥物療法在預防椎體成形術后椎體壓縮性骨折復發方面的作用。 同時，抗骨質疏松療法可以緩解下腰痛的癥狀，增加骨密度，改善脊柱功能，從而降低復發性椎體壓縮性骨折的風險[9]。目前，抗骨質疏松藥物種類包括對骨吸收抑制的雙膦酸鹽類，促骨形成的甲狀旁腺素類似物以及鈣調節激素的降鈣素類等等。對于預防OVCF行椎體成形術后再骨折的發生哪類藥物能有效，尚缺乏比較明確的臨床報道[10]。故很多醫師遇到應用抗骨質疏治療難以取舍之感。目前臨床研究特立帕肽和鮭降鈣素鼻噴霧劑都能改善骨代謝、增強骨密度，緩解骨痛，預防OVCF行椎體成形術后再骨折的發生，但是鮮有對兩類藥物進行對照研究。首先、特立帕肽治療骨質疏松癥的療效已被廣泛認可，并且特立帕肽的使用沒有明顯的不良反應[11]。在一項相關的薈萃分析中，結果顯示特立帕肽對促進骨質疏松女性骨折愈合和改善功能結果有效[12]，有薈萃分析結果表明，特立帕肽能顯著改善骨折后患者的功能改善，這一結果與很多相關研究一致。并且在放射學骨折愈合時間、骨折愈合率和疼痛減輕方面有明顯的療效[13]。有研究特立帕肽與鮭降鈣素鼻噴霧劑治療絕經骨質疏松癥患者療效的6個隨機對照試驗的薈萃分析顯示，特立帕肽治療6個月、12個月和18個月的患者腰椎BMD的百分比變化明顯更大。建議特立帕肽20 μg/d皮下注射，用于治療絕經骨質疏松癥[14]。有研究結果顯示，特立帕肽與安慰劑(鮭降鈣素鼻噴霧劑)可增加絕經骨質疏松女性的脊柱和股骨頸的BMD[14]，與鮭降鈣素鼻噴霧劑相比，PTH顯著增加股骨頭BMD。此外，Tella等[15]發現，與安慰劑相比，20 μg特立帕肽增加股骨頸BMD為9.7%。本研究結果顯示類藥物都有改善骨代謝、增加骨密度以及改善腰椎功能的作用，特立帕肽明顯優于鮭降鈣素鼻噴霧劑，差異有統計學意義(P<0.05)，而且特立帕肽末次隨訪時仍有增加骨密度的趨勢，鮭降鈣素鼻噴霧劑在第6個月后無明顯增加骨密度，2組術后后凸Cobb角都低于術前，試驗組也低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后 12個月試驗組發生椎體再骨折例數及VAS、ODI 評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。而且特立帕肽降低再骨折與文獻報道相似。

PCP和OKO目前已廣泛應用在臨床中，因其操作簡單、醫生學習該術式成長曲線短，已成為老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的微創治療方法[16]。然而，隨著臨床實踐中椎體成形手術數量的增加以及術后隨訪患者時間的逐漸延長，術后再次發生脆性椎體骨折問題被脊椎外科醫師重視，不僅給患者帶來沉重的心理壓力，并且患者的生活質量受到嚴重影響。分析其中原因在于雖然椎體成形術能夠快速緩解患者疼痛，并且骨水泥可以起到穩定椎體的作用，但造成患者椎體脆性骨折的根本原因未引起足夠的重視，本研究針對脆性椎體骨折經手術治療后應用特立帕肽藥物+碳酸鈣D3咀嚼片抗骨質疏松治療，避免此類患者再次發生脆性骨折，特立帕肽具有刺激骨形成和骨吸收[17-19]，長期應用該藥使甲狀旁腺素PTH濃度持續增高，從而起到改善骨代謝、提高骨密度，同時能減少絕經女性骨折的發生率，故絕經老年女性脆性椎體骨折術后應用此藥物，可以預防患者再次發生脆性骨折[20]。鮭降鈣素鼻噴霧劑屬于鈣調節激素，作用機制在于能減少破骨細胞數量和抑制破骨細胞的生物學活性，從而達到骨量避免快速丟失，該藥還具有明顯特點是能緩解骨質疏松引起的骨痛，在預防骨質疏松性骨折的復發臨床研究中，采用鮭降鈣素 200 U預防脆性椎體骨折表現在首次發生椎體脆性骨折風險顯著下降33%(相對風險比率為67%)，更重要是既往有骨折史的病患再發椎體骨折的發生風險下降 36%(相對風險比率為 64%)[21-23]。

綜上所述，特立帕肽藥物+碳酸鈣D3咀嚼片可以通過改善骨代謝，增強骨密度，改善腰椎功能，對絕經老年女性脆性椎體骨折術后預防患者再次發生脆性骨折的風險，是一種療效確切有效的，為絕經老年女性椎體脆性骨折的臨床治療提供了新思路。