授權(quán)教育對(duì)2型糖尿病患者自我效能、自我管理能力及血糖控制的影響

賈文文 賈麗媛

糖尿病是因胰島素分泌缺陷和(或)作用缺陷引起的一種典型的慢性疾病。近年來，隨著人們生活水平提高、生活方式改變、人口的老齡化，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病率呈逐年遞增趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)顯示，截至2017年，我國糖尿病患者人數(shù)達(dá)到了1.14億，居全球首位[1]。長期持續(xù)的高血糖會(huì)加劇糖尿病多種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至生命。糖尿病是終身疾病,需要患者終身面對(duì)，終身堅(jiān)持飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療及血糖監(jiān)測(cè)。因此，建立合理的生活方式及良好的自我管理行為對(duì)糖尿病患者的血糖管理與并發(fā)癥的防治極為重要。加強(qiáng)糖尿病健康教育和患者的自我監(jiān)測(cè)是控制糖尿病的關(guān)鍵?？茖W(xué)合理全面有效的健康教育要著眼于使患者獲得糖尿病相關(guān)知識(shí)，并通過觀念和生活方式、飲食習(xí)慣的改變，提高患者治療的依從性和遵醫(yī)行為，控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量[2]。2008年，美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)將授權(quán)原理作為糖尿病健康教育的首要模式。本研究通過探討授權(quán)原理及連續(xù)性健康教育相結(jié)合的健康教育與傳統(tǒng)糖尿病健康教育對(duì)門診初診T2DM患者行為改變干預(yù)及自我管理能力的影響，探索適合門診初診T2DM患者的健康教育模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2019年2月就診于我院內(nèi)分泌科門診的初診T2DM患者150例，采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將樣本隨機(jī)分為2組。干預(yù)組76例，其中男49例，女27例；年齡33～67歲，平均年齡(51.44±9.16)歲；文化程度：小學(xué)及以下29例，初中23例，高中或中專15例，大專及以上9例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)12例，醫(yī)療保險(xiǎn)31例，農(nóng)村合作醫(yī)療25例，公費(fèi)醫(yī)療及其他8例。對(duì)照組74例，其中男45例，女29例；年齡31～66歲，平均年齡(54.16±8.53)歲；文化程度：小學(xué)及以下27例，初中21例，高中或中專17例，大專及以上9例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)10例，醫(yī)療保險(xiǎn)29例，農(nóng)村合作醫(yī)療27例，公費(fèi)醫(yī)療及其他8例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，已確診的初診糖尿病患者[3]；(2)年齡≥18歲；(3)自愿參加本研究,且簽署知情同意書者；(4)能夠堅(jiān)持隨訪并完成研究的患者；(5)聽、說、讀、寫能力正常，無溝通障礙或精神障礙；(6)無心、腦、腎和神經(jīng)系統(tǒng)等其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；(7)本研究通過科研項(xiàng)目倫理審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者；(2)孕期或哺乳期患者；(3) 1型糖尿病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 干預(yù)組：干預(yù)組采用授權(quán)原理及連續(xù)性健康教育相結(jié)合的教育模式。授權(quán)原理分為5個(gè)步驟：①明確問題：首先分析患者授權(quán)教育前問卷調(diào)查結(jié)果，評(píng)估患者對(duì)疾病的了解程度及自我效能水平，通過一對(duì)一的互動(dòng)訪談，采用開放式提問、反饋式傾聽及討論等方式幫助患者明確其健康行為自我管理存在問題。②表達(dá)情感：營造良好的溝通氛圍，取得患者信任，鼓勵(lì)患者說出對(duì)自身疾病的想法，進(jìn)行情感宣泄，緩解心理壓力。③設(shè)立目標(biāo)：依據(jù)患者存在的問題，進(jìn)行個(gè)性化的糖尿病基本知識(shí)、飲食及運(yùn)動(dòng)知識(shí)、用藥知識(shí)、相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)等宣教。④制定計(jì)劃：根據(jù)患者身體狀況及個(gè)人愛好制定等，制定便于實(shí)施及可完成的血糖自我管理方案。協(xié)助患者制定具體的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等自我管理行動(dòng)計(jì)劃表。根據(jù)方案情況護(hù)理人員給予相應(yīng)的幫助，且指導(dǎo)患者及時(shí)衡量與確認(rèn)計(jì)劃及目標(biāo)的達(dá)成情況。⑤效果評(píng)價(jià)：每個(gè)月進(jìn)行1次訪視，每次約30 min，協(xié)助患者評(píng)價(jià)目標(biāo)達(dá)成情況[4]。

1.3.2 對(duì)照組：傳統(tǒng)健康教育模式。主要內(nèi)容包括為患者建立健康檔案、發(fā)放糖尿病健康宣傳手冊(cè)、定期舉辦健康教育講座。根據(jù)患者的需求，提供免費(fèi)的咨詢及相應(yīng)的健康指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)等。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察患者干預(yù)前、干預(yù)前后糖尿病代謝指標(biāo)[體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]的變化。(2)自我效能：采用《糖尿病自我效能量表(DSES)》，該表共包括6個(gè)維度共26個(gè)條目，飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、處理異常血糖，每個(gè)條目并采用likert 5 點(diǎn)記分法,1～5分，總分26～130分,得分越高,代表患者的自我效能越好[5]。(3)生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)估簡表(WHOQOL-BREF)，該量表生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)維度，共26個(gè)條目，條目評(píng)分為5級(jí),轉(zhuǎn)換成百分?jǐn)?shù)=(實(shí)際的維度分值-該維度最低值)/取值范圍×100[6]。得分越高,生存質(zhì)量越好。(4)自我管理能力：采用改良糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)。此量表評(píng)價(jià)過去7 d內(nèi)的自我護(hù)理能力，包括普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、藥物6個(gè)維度，每個(gè)維度包括2個(gè)條目，共11個(gè)條目，每個(gè)條目0～7分，各維度平均分即為該維度最后得分，得分越高說明自我護(hù)理能力執(zhí)行得越好。吸煙不納入總分[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后BMI、FPG、2 hPG、HbA1c比較 干預(yù)6個(gè)月后，2組患者BMI、FPG、2 hPG、HbA1c較干預(yù)前降低(P<0.05)，且干預(yù)組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后BMI、FPG、2hPG、HbA1c比較

2.2 2組干預(yù)前后自我效能比較 干預(yù)6個(gè)月后，2組DSES量表6個(gè)維度評(píng)分均較干預(yù)前升高，且干預(yù)組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后自我效能比較 分,

2.3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及總體生活質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前升高(P<0.05)，對(duì)照組生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及總體生活質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前升高(P<0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組6個(gè)領(lǐng)域及總體生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分，

2.4 2組干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者的各項(xiàng)管理評(píng)分較干預(yù)前均升高，且高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)后普通飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)管理、藥物管理及總分較干預(yù)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后自我管理能力比較 分，

3 討論

糖尿病需長期治療、管理，才可達(dá)到控制血糖，延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量的目的。健康教育是通過協(xié)助患者了解自己的病情，改善人們的行為來防治疾病，改善預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。隨著護(hù)理理念由側(cè)重于生理重點(diǎn)的生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)科學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，其理念及方式也得到不斷發(fā)展，由傳統(tǒng)的被動(dòng)的“灌輸式”學(xué)習(xí)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)楦⒅鼗颊叩淖晕艺兆o(hù)、自我管理的能力及自我效能的提升，通過行為意識(shí)的改變，建立良好的生活方式。因此，如何通過行為意識(shí)的改變，建立良好的生活方式，提高患者控制疾病的信念和動(dòng)力，一直是糖尿病健康教育工作者不斷探索的問題。

美國糖尿病協(xié)會(huì)著重推薦授權(quán)理論模式為糖尿病患者的管理模式[8]。授權(quán)是一個(gè)關(guān)注患者優(yōu)勢(shì)、權(quán)利、能力的積極的、動(dòng)態(tài)的現(xiàn)象，授權(quán)理論就是要將自我管理的權(quán)力授予個(gè)體，由專業(yè)人員為個(gè)體提供知識(shí)、信念與支持，幫助個(gè)體發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，并去發(fā)展相應(yīng)的技能進(jìn)行自我調(diào)節(jié)[9]。以授權(quán)原理為理論的糖尿病健康教育強(qiáng)調(diào)以患者為中心，提倡患者為自身疾病管理的主導(dǎo)者,護(hù)理人員側(cè)重于指導(dǎo)和輔助，幫助患者發(fā)現(xiàn)或使用其內(nèi)在的能力，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，做出明智的決定和培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，有效地管理自己的行為，去控制自己的疾病。在教育過程中采取多種多樣的個(gè)體化形式，教育者需要放棄自己是權(quán)威的觀點(diǎn)，讓患者參與教育的決定、計(jì)劃、實(shí)施的全過程，由其承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，尊重患者的選擇，將健康的生活方式深入貫徹于糖日常生活中，為后期血糖的控制及并發(fā)癥的預(yù)防打下基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的自我效能顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。自我效能是指人們對(duì)自身能力的一種判斷,個(gè)體對(duì)執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心，與其親歷的掌握性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[10]。授權(quán)的教育以護(hù)患相互尊重、信任、分享、平等和共同參與為開展前提,且貫穿始終,比單純的語言教育能更好地激發(fā)患者自我效能。通過表達(dá)情感，宣泄負(fù)面情緒宣泄情感，可以減少行為改變過程中的阻力，發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力和信心，使患者主動(dòng)承擔(dān)自我管理的全部責(zé)任。通過制定切實(shí)可行的目的和行動(dòng)計(jì)劃，使患者感受到有能力完成行為改變，提升自我效能感。

ADA指出，自我管理是T2DM的基礎(chǔ)，持續(xù)有效的自我管理不僅可以控制血糖水平，提高患者生活質(zhì)量，而且還可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的自我管理能力顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。授權(quán)教育通過積極地傾聽患者關(guān)注的問題、需求和期望,幫助患者明確問題，將患者最關(guān)心的問題作為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)，并要求患者參與健康管理，增強(qiáng)了患者的學(xué)習(xí)興趣及自我管理知識(shí)水平[14]。授權(quán)教育通過鼓勵(lì)患者表達(dá)情感，改善患者對(duì)疾病的態(tài)度，從而激發(fā)其內(nèi)潛能,更加積極主動(dòng)地采取健康行為；通過設(shè)立目標(biāo)和制訂計(jì)劃幫助患者制訂行為改變的步驟，并通過效果評(píng)價(jià)不斷地評(píng)估，分析行為改變過程中失敗的原因，進(jìn)而不斷提高自我管理水平。

本研究結(jié)果顯示，兩種教育方式都使糖尿病患者的FPG、2 hPG、HbA1c及BMI較干預(yù)前下降，但是干預(yù)組較傳統(tǒng)教育模式水平更低(P<0.05)。由此可見，授權(quán)教育模式通過發(fā)揮患者的自我效能，設(shè)定現(xiàn)實(shí)可行的預(yù)期目標(biāo)，制訂同個(gè)性化教育內(nèi)容和實(shí)施計(jì)劃，提高自我的管理水平，促使其在探索中自覺進(jìn)行健康行為，能夠更好的達(dá)到血糖控制效果[15]。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)組的生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。授權(quán)教育理解患者的優(yōu)先選擇及需要，認(rèn)同患者的感受，讓患者有適當(dāng)?shù)那楦行?、進(jìn)行自由決定，從而有利于糖尿病患者更積極主動(dòng)的尋求幫助，解決自我管理中的問題和壓力，了解相關(guān)知識(shí)和信息，積極主動(dòng)的調(diào)節(jié)飲食，配合運(yùn)動(dòng)、藥物治療，改善遵醫(yī)行為，從而有效控制血糖，提高了生活質(zhì)量。

糖尿病是一種慢性自我管理性疾病，因此需要采取以患者為中心的管理方式[16]。授權(quán)原理及連續(xù)性健康教育相結(jié)合的教育模式更注重患者自我行為的改變、自我管理能力和自我效能的提升，患者為最終對(duì)健康負(fù)責(zé)和實(shí)施的主體，這樣激發(fā)了患者自我健康照顧的動(dòng)機(jī)，為后期糖尿病及并發(fā)癥的控制及預(yù)防提供有力的基礎(chǔ)保障。這種高質(zhì)量的健康教育模式特別適合我國及本地區(qū)糖尿病健康教育事業(yè)。