呼吸機內部回路消毒預防呼吸機相關肺炎的效果觀察

楊龍 王芝靜 崔瑩 賈汝福

機械通氣是呼吸衰竭患者呼吸支持治療最有效且最常用的一種方法。呼吸機作為機械通氣的重要儀器，已經成為ICU的核心生命支持設備。然而隨著通氣時間的延長，呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率逐漸增加[1]。呼吸管路的污染是VAP發生的一個重要的外源性因素[2]，而其管路消毒不徹底是引起呼吸機管路污染的一個重要原因[3]，有效規范的呼吸機及管路消毒是降低VAP發生率不可忽視的重要環節，《呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》明確指出，呼吸機的清潔與消毒是重要的呼吸機相關肺炎的預防措施[4]。呼吸機外管路可以采用一次性管路并定期更換或者化學、物理的方法徹底消毒，而呼吸機內部回路因其位置特殊且包含有多種精密電磁元器件等結構復雜,常規擦拭或吸塵等物理方法很難完成消毒，關于呼吸機內部回路消毒方法及療效的研究報道較少，臨床上缺乏安全可行且療效確切的消毒方法[5]。為評價呼吸機內部回路消毒機的消毒效果、呼吸機內部氣體回路消毒的重要性以及其與VAP之間的關系，我科于2018年1月開始使用SN-803-A型呼吸機內部回路消毒機對呼吸機內部氣體回路進行消毒，比較消毒前后呼吸機吸氣端及呼氣端的細菌數和使用呼吸機內部回路消毒機消毒的呼吸機與未進行呼吸機內部回路消毒的呼吸機患者VAP的發生率，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腦科院區急診ICU 2018年1～12月使用有創機械通氣的患者200例為研究對象。納入標準：年齡≥18歲且機械通氣使用時間>7 d。排除標準：(1)入院48 h內發生肺部感染者；(2)入院前已有肺部感染者；(3)肺水腫、肺結核、肺癌晚期、肺栓塞患者。按照隨機數字方法將200例患者分為觀察組和對照組，每組100例。2組患者年齡、性別比、APACHE Ⅱ評分及疾病種類比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者或家屬對本研究知情同意，本研究獲得醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 2組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分及疾病種類比較 n=100

1.2 方法 2組患者均采用一致的組合干預措施，包括：機械通氣患者使用型號相同的呼吸機外部管路，呼吸機外部管路7 d更換1次，如有肉眼可見到污漬或有故障時及時更換；每天采用氯己定口腔護理；無禁忌證則床頭抬高》30°；每2小時進行1次翻身、拍背、吸痰，有痰液及時吸出；氣管套囊壓力每4小時監測一次，壓力維持在>25 cm H2O；醫務人員嚴格執行無菌操作原則及手衛生[6]。在此基礎上，觀察組患者使用的呼吸機在應用前使用SN-803-A型呼吸機內部回路消毒機對內部回路進行消毒。

1.3 觀察指標 (1)觀察組患者呼吸機使用第7天時，在呼吸機呼氣端內表面距離呼氣端口約3 cm處用棉拭子依據拭子采樣法進行采樣，并迅速接種于營養瓊脂培養基送檢進行細菌培養，同期留取下呼吸道標本進行細菌培養，進行細菌一致性檢驗。(2)使用呼吸機第7天時，在呼吸機吸氣端及呼氣端距離端口3 cm 處，應用拭子采樣法進行采樣，并轉接于營養瓊脂培養基，對觀察組患者使用的呼吸機前后吸氣端與呼氣端進行菌落培養計數。(3)使用呼吸機7 d后，計算2組患者VAP的發生率。VAP診斷標準參照中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[6]：機械通氣>48 h后，X線胸片與機械通氣之前比較肺內浸潤性陰影進展或出現新的炎性病變，并且具備以下2種或以上表現，即可確診為VAP：①體溫>38℃或體溫<36℃；②血常規提示白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；③呼吸道可見膿性分泌物。

2 結果

2.1 觀察組患者呼吸機呼氣端與下呼吸道檢出細菌種類分布情況 呼氣端標本100份，其中陽性標本82份，檢出菌株89株。同時留取的下呼吸道標本100份，其中陽性標本92份，檢出菌株102株。下呼吸道與呼氣端檢出同一細菌數目為67株，細菌種類分布具有高度的一致性(Kappa系數0.478～1)。見表2。

表2 觀察組患者呼吸機呼氣端與下呼吸道檢出細菌種類及數目分布情況

2.2 呼吸機消毒前后吸氣端與呼氣端細菌菌落數比較 呼吸機消毒前后吸氣端與呼氣端細菌菌落數相比，差異有統計學意義(P<0.01)。消毒后的吸氣端與呼氣端細菌培養菌落數均達到了原國家衛生部制定的《消毒技術規范》(2012年版)(以下簡稱《消毒技術規范》)中的消毒標準：細菌總數<5cfu/cm2。見表3。

表3 呼吸機消毒前后細菌菌落數比較

2.3 2組患者VAP發生率比較 2組患者VAP發生率相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者VAP發生率比較 n=100

3 討論

VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48 h內出現的肺炎也屬于VAP范疇[6]。VAP作為院內獲得性肺炎的一個特殊類型，發病率和病死率較高[7]，其病原菌常為多重耐藥/廣泛耐藥菌，甚至泛耐藥菌。如碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌、產超廣譜β內酰胺酶的腸桿菌科細菌及對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌等，這些細菌能夠在呼吸機存活數月[8]。研究表明，呼吸機內部回路病原菌與患者痰培養病原菌存在較高的一致性[3,9]。機械通氣第1天呼吸機呼氣管路檢出細菌的生長率即達到了33.33%,第7天管路細菌平均生長率達到90%以上，且下呼吸道痰液與呼吸機管路中檢測到的菌株有高達69.38%的一致率，說明呼吸機管路消毒的必要性。雖然有文獻報道，消毒后呼吸機內部回路表面細菌菌落數較消毒前明顯下降，且患者早發型VAP的發生率明顯下降[10]。本研究顯示，在呼吸機使用7 d后，呼吸機管路呼氣端內表面細菌檢出陽性率高達82%，略低于文獻報道水平，且以院內感染常見的革蘭陰性桿菌為主，這也與文獻報道[3]相似，居于前四位的細菌依次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希氏菌，在呼吸機呼氣端與下呼吸道分別占到了83.14%與79.41%，且兩者檢出結果具有高度的一致性(Kappa系數0.478～1)，提示呼吸機管路污染與下呼吸道感染有明顯的相關性，進一步證明呼吸機管路污染是導致VAP發生的重要因素。因此，呼吸機管路的消毒是減少VAP發生的重要預防措施。

未經消毒的呼吸機內部回路表面長期存在致病菌，再次使用時，呼吸機管路與患者呼吸道相連，呼吸機回路內定植的細菌可通過冷凝水或機械通氣時形成的氣溶膠進入患者下呼吸道繼發感染引起VAP，同時，下呼吸道的細菌隨著呼吸氣流定植于呼吸機管路中，形成惡性循環。所以，對呼吸機管路消毒是非常必要的。呼吸機外部管路可通過物理或化學等消毒方法進行徹底消毒，或者通過使用一次性呼吸管路保持無菌狀態，而呼吸機內部回路因結果復雜、零件精密等多種因素無法通過上述方法常規消毒。天津市圣寧生物科技有限公司生產的SN-803-A型呼吸機內部回路消毒機通過病房中心供氧端將氧氣通過消毒機設備轉換為O3,呼吸機與消毒機通過管路連接形成密閉回路，O3在密閉回路內進行消毒，殺滅其表面的病原菌，消毒結束后O3經解析達到標準后排出。表3結果顯示，消毒前呼吸機呼氣端及吸氣端細菌數均不符合《消毒技術規范》中細菌檢測的標準，且呼氣端細菌數明顯高于吸氣端，這與呼吸機呼氣回路是患者呼氣的流出通道有關。消毒后呼吸機呼氣端與吸氣端細菌計數與消毒前相比明顯下降(P<0.01)，且呼氣端與吸氣端出口表面細菌檢測均已達到《消毒技術規范》中的要求，說明SN-803-A型呼吸機內部回路消毒機能夠有效殺滅呼吸機內部回路上附著的病原微生物，消毒方法可靠。

VAP的發生因素眾多，發病機制復雜，VAP延長患者住院時間，增加醫療費用，增加病死率，為臨床亟待解決的問題[6]。VAP的國內外發病率均較高，但不同國家及地區存有明顯的差異。國外報道VAP發病率為6%～52%[11]，國內報道VAP發生率為4.7%～55.8%[12]。研究表明，約52%的VAP是可以預防的[13]。本研究中，使用呼吸機內部回路消毒的呼吸機與使用未進行呼吸機內部回路消毒的呼吸機患者VAP的發生率分別為12.73%和30.91%，差異有統計學意義(P<0.05)。雖然觀察組VAP的發生率下降更加明顯(P<0.05)，但相比于國內VAP的發生率，依然還有進一步下降的空間，說明除與呼吸機管路消毒與否有直接關系外，還與患者原發疾病、身體基礎狀況、機械通氣時長、監護室環境以及護理等多種因素密切相關，所以僅通過管控呼吸機內部回路消毒是遠遠不夠的，故此，在積極治療原發疾病基礎上，減少嘔吐誤吸、盡早評估脫機拔管、做好口咽部護理、管控好氣囊充盈壓、嚴格執行無菌操作防止交叉感染等一系列綜合的集束化管理，才會使VAP的發生進一步下降。另外，本研究納入的病例整體年齡稍大，且多以顱內疾病為主，存在一定局限性，仍需要更多不同年齡及疾病人群以進一步明確呼吸機內部回路消毒是否可降低VAP的發生。

綜上所述，呼吸機內部回路存在嚴重的污染，且以革蘭陰性菌為主，細菌與患者下呼吸道細菌存在高度一致性，呼吸機內部回路消毒機消毒效果良好，能夠顯著降低細菌菌落計數，使用消毒后的呼吸機能夠明顯減少VAP的發生。但單一措施不足以預防VAP，應采取綜合干預措施的集束化的VAP管理，才能最終降低VAP的發生。