快速康復聯合改良空腸間置術在老年食管胃結合部癌中的應用研究

王帥 鞏雅寧 張靜 王子卿 王金生 聶紅峰

近年來食管胃結合部癌(adenocarcinoma of esophago-gastric junction,AEG)在胃癌發病中有逐漸上升的趨勢[1,2]。根治性近端胃大部切除術+改良空腸間置術，是食管胃結合部腺癌根治術后理想的消化道重建方法[3-5]，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫學證據為基礎，以減少手術患者生理及心理創傷應激反應為目的，通過多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，減少圍手術期應激反應及術后并發癥，促進患者術后恢復[6]。在胃癌手術中開展ERAS的循證醫學證據相對較少，對于老年人是否適合ERAS，筆者所見目前報道較少。本文回顧性分析我院收治的年齡>65歲的食管胃結合部癌手術患者的臨床資料,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月收治的42例年齡>65歲患者，剔除對加速康復方案有禁忌的患者。隨機分為傳統治療組22例和ERAS組20例，均行根治性近端胃切除術(D2，R0切除)+改良空腸間置術。傳統治療組：男9例，女13例；平均年齡(69±3.35)歲。ERAS組：男10例，女10例；平均年齡(68±3.62)歲。2組性別比和年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 圍手術期治療措施 患者處理方法見表1～3。

表1 2組患者圍手術期術前處理方法

表2 2組患者圍手術期術中處理方法

表3 2組患者圍手術期術后處理方法

1.3 觀察指標 (1)記錄患者首次排氣恢復時間、首次下床活動時間，比較2組患者的住院時間情況。(2)術后疼痛評分：視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)：評分標準(0～10分)：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。(3)術后第3天晨空腹抽血檢測C-反應蛋白。(4)比較2組術后相關并發癥。

2 結果

2.1 2組患者術后基礎恢復情況比較 2組患者首次排氣恢復時間和住院時間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后基礎恢復情況比較

2.2 2組患者術后恢復情況比較 2組患者術后疼痛評分及術后3 d C-反應蛋白均降低或縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后恢復情況比較

2.3 2組患者術后并發癥比較 2組患者術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者術后并發癥比較 例(%)

3 討論

隨著醫學的不斷發展，高血壓、糖尿病、肺氣腫、支氣管哮喘、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高齡等不再是手術的絕對禁忌，通過圍手術期積極的調整，大部分患者可耐受手術，使更多的老齡患者術后生活質量得到改善。

在食管胃結合部癌手術中，多采用根治性近端胃大部分切除+食管-殘胃吻合術，但患者術后反流性食管炎發生率較高，影響了患者的術后生活質量，由于近來吻合器和直線切割閉合器在臨床的使用廣泛使用，在日本的第四版胃癌指南中[7]，已經開始推薦使用改良空腸間置術，Katai等[8,9]在臨床應用改良空腸間置術后，發現其可以防止發生反流性食管炎，患者術后耐受性好，并發癥發生率低，認為是食管胃結合部癌根治術后一種理想的消化道重建術式。

ERAS方案強調優化的術后鎮痛，其目標是緩解疼痛、促進早下地活動、促進胃腸功能恢復及進食、減少術后相關并發癥。Hampton等[10,11]研究證明ERAS可以改善手術后的臨床效果，減少了呼吸和心血管的并發癥，加快了胃腸道功能恢復。

本研究顯示，ERAS組患者術后CRP水平較傳統治療組低，差異有統計學意義(P<0.05)。表明ERAS組患者減輕了手術的應激反應，有利于患者術后的康復。

我科現采用多模式鎮痛，首先在全麻誘導前靜脈給予環氧酶-2(COX-2)抑制藥帕瑞昔布鈉，術中硬膜外麻醉平面穿刺點為T8～T9，給予15 μg的舒芬太尼，稀釋至15 ml，硬膜外腔注射，術中全身麻醉我院常用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷三種短效麻醉藥，既往我科采用手術結束前對縫合部位采用局部麻醉，羅哌卡因注射液1支0.1g，加20 ml鹽水，配成的濃度為0.33%，局部皮下注射，現正在嘗試超聲引導下行雙側腰方肌阻滯，雙側分別注射0.33%的羅哌卡因30 ml用于術后止痛，將其作為多模式鎮痛的一個重要組成部分。術后應用硬膜外電子泵止痛，具體為舒芬太尼50 μg+羅哌卡因注射液400 mg+0.9%氯化鈉溶液共200 ml，背景劑量為4 ml，患者自控為4 ml/次，追加間隔時間30 min，同時配合酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg，肌內注射，每8小時1次。在我科醫生及護士的指導下使患者可以早期進行翻身或坐起等床上活動，進行四肢的主動活動，術后24 h常規協助患者下床活動，并根據患者的具體情況適當增加活動量。

本研究顯示，ERAS組患者術后VAS評分低于傳統治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明ERAS組降患者術后疼痛，有利于患者術后恢復。

手術導致免疫功能下降與術后感染及腫瘤復發密切相關[12]，可能與手術引起局部或全身炎癥，兒茶酚胺水平升高，血液處于高凝狀態，麻醉用藥相關，Hiller等[13]通過對140例食管胃結合部癌術后患者隨訪2年，在相同條件下，使用(不使用)硬膜外鎮痛(持續時間>36 h)患者復發率1年14% VS 33%，2年27% VS 40%，總體結論為有效的硬膜外鎮痛可改善腫瘤患者的中位死亡時間，延長了1.1年。Lee等[14]通過對325例乳腺癌患者隨機分組后，比較丙泊酚組和七氟醚組的復發生存率和總生存率，發現2組總生存率無差異，但丙泊酚組腫瘤復發率較低，這項回顧性研究表明乳腺癌手術中應用丙泊酚減少了術后5年內復發的風險。Pisarska等[15]對350例行腹腔鏡結直腸癌切除術的患者術后恢復情況進行分析，其中短期恢復情況中術后并發癥發生率降低21.4%，住院時間縮短2天，術后第1天口服耐受性提高28.1%，活動性增加18.4%，術后3年的生存率顯示腫瘤分期及術后非腫瘤相關的疾病的治療欠佳是影響預后的主要因素，暫不能得出ERAS會提高腫瘤患者的遠期預后。

胃癌術后肺不張是術后常見的并發癥，對于老年人肺功能下降更為明顯，我院術中采用氣道管理及肺保護性通氣策略，術中給予空氧混合氣體，間斷膨肺，術后給予患者高流量氧氣濕化儀以改善患者的肺部情況，使得吸入氧氣的濃度不會受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態等因素的影響，有利于氣道濕化及改善患者氧合，患者低氧狀態得到改善[16]。

雖然ERAS中許多措施已被廣泛應用，但是對于ERAS中的術前不常規留置胃管、術中不常規留置引流管、術后早期進食方面[17]，因其事關患者的術后恢復，臨床實施中仍面臨較多問題，對其安全性和術后并發癥的擔憂廣泛存在。我院對于食管胃結合部癌患者擬行近端胃大部切除術的患者，仍常規術晨留置胃管及營養管，術中常規放置兩根腹腔引流管(左側放置于脾窩，右側放置于肝下食管空腸吻合口旁)，術后第2天給予營養管緩慢滴入10%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉250 ml并咀嚼口香糖[18]，第3天給予滴入腸內營養250～300 ml。視情況術后第3天給予拔除胃管，并經口進食米油、豆腐腦等流食，并逐漸過渡到雞蛋羹、龍須面等半流食，一般于術后7 d行上消化道造影(用碘佛醇)進一步明確患者吻合口愈合情況，若無明顯異常，給予拔出腹腔引流管。

本研究表明2組患者在吻合口瘺、肺部感染等術后并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，然而留置胃管增加了氣管誤吸引起或加重肺部感染的風險，尤其是老年人，普遍免疫力較低，體質較差，因此我們主張盡量早期拔除胃腸減壓管。

本研究對象為65歲及以上老年人，在不增加治療風險的前提下,既采取了傳統胃癌圍手術期治療中保障患者安全與順利康復的措施,同時結合ERAS中有助于加快患者恢復的措施及提高患者術后生活質量的手術方式，以達到改善患者生命質量的目的。麻醉科作為圍術期醫學的關鍵性學科，在ERAS臨床實踐中起著極為重要的作用。手術、麻醉和疼痛也可能與腫瘤患者術后轉移復發有關，對于改進麻醉或鎮痛技術，能否降低術后轉移的發生率，提高患者的長期生存率，仍需要臨床進一步研究。