磁共振成像在脊髓室管膜瘤鑒別診斷中的應(yīng)用及特征分析

張濤 溫莉 賈林燚 王潤萍 劉曉亮 高鳳霄 李永才

脊髓室管膜瘤是一種主要發(fā)病于腦室壁、腦室周圍室管膜巢以及脊髓中央管室管膜上皮的腫瘤，該疾病約占髓內(nèi)膠質(zhì)腫瘤的60%左右，在成年人中較為常見，且40～50歲是該疾病的發(fā)病高峰，男性患者的發(fā)病率多于女性[1]。依據(jù)組織學(xué)類型主要分為乳頭狀型、透明細(xì)胞型、細(xì)胞型、混合型以及上皮型五種，其中終絲或者馬尾的室管膜瘤多為黏液乳頭狀室管膜瘤，而髓內(nèi)的室管膜瘤則大多為上皮型或者細(xì)胞型[2]。有報(bào)道顯示，較為常見的為脊髓室管膜瘤，其次為頸髓，胸髓次之，最少見的為胸髓遠(yuǎn)端和終絲或者馬尾[3]。脊髓室管膜瘤的生長較為緩慢，并存在較為清楚的邊界，經(jīng)手術(shù)即可完整切除。因此，通過了解其具體特征有助于對患者進(jìn)行有效術(shù)前診斷，從而選取科學(xué)、有效的治療方案。本研究通過采用磁共振成像對脊髓室管膜瘤患者進(jìn)行診斷，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月在優(yōu)撫醫(yī)院接受脊髓室管膜瘤治療的54例患者，男36例，女18例；年齡36～68歲，平均年齡(49.6±7.2)歲；病程30 d～5年，平均(2.0±0.6)年；其中30例患者臨床癥狀主要以肢體感覺障礙為主，其余24例以運(yùn)動(dòng)障礙及肌力減退為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為脊髓室管膜瘤；(2)均知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤疾病；(2)妊娠及哺乳期女性；(3)部分臨床資料缺失；(4)患有精神類疾病不配合本研究者。該研究獲得倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法 患者均接受磁共振成像掃描，具體為：采用磁共振成像儀(美國GE公司，型號：1.5T)對患者進(jìn)行掃描，其相關(guān)參數(shù)設(shè)置為：T1WI利用自旋回波序列掃描，TE/TR=15～20 ms/500 ms；T2WI則為快速自旋回波序列掃描，TE/TR=90～110 ms/3 000～4 000 ms；均進(jìn)行矢狀位、冠狀位及軸位成像，間距0.5～1 mm；矩陣256×192；層厚3～5 mm；視野28～30 cm；采用釓噴替酸葡甲胺注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司)作為增強(qiáng)對比劑給予患者，注射劑量為0.1 mmol/kg，之后同樣進(jìn)行冠狀位、矢狀位及軸位成像。

1.3 圖像分析 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)臨床醫(yī)師對檢測圖像進(jìn)行評估并做具體分析，主要由以下方面進(jìn)行評估：(1)信號特點(diǎn)：對T1WI及T2WI位置上的信號特點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)觀察，并將其與脊髓灰質(zhì)信號進(jìn)行對比；(2)部位：依據(jù)腫瘤縱徑的位置將脊髓室管膜瘤分為3類，主要為胸部、頸部及腰骶部，并對腫瘤累及范圍進(jìn)行準(zhǔn)確評估；(3)囊變：根據(jù)囊壁是否存在強(qiáng)化情況分為腫瘤內(nèi)囊變(存在強(qiáng)化)以及脊髓本身繼發(fā)性囊變(無強(qiáng)化)，其中脊髓本身繼發(fā)性囊變則包含腫瘤實(shí)質(zhì)頭端及尾部囊變的情況；(4)出血：判定腫瘤內(nèi)是否存在鐵血黃素沉著以及出血的情況；(5)觀察是否存在椎間孔擴(kuò)大的情況；(6)強(qiáng)化：對患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描期間，對其強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度進(jìn)行仔細(xì)觀察，同時(shí)結(jié)合強(qiáng)化及平掃的相應(yīng)表現(xiàn)，對其邊界是否清楚進(jìn)行認(rèn)真觀察。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分布及累及范圍 54例患者中腫瘤主要分布于胸髓(33.3%)，其次為頸髓(25.9%)及頸胸交界區(qū)(18.5%)，而在胸腰交界區(qū)及腰髓的分布則相對較少，分別為7.4%、14.8%；并主要累及1～11個(gè)椎體范圍。見表1。

表1 腫瘤分布部位及范圍 例(%)

2.2 腫瘤信號特征 54例腫瘤患者中，經(jīng)平片掃描邊界較為清楚，經(jīng)TWI掃描主要呈低等信號，經(jīng)T2WI掃描則主要以不同程度高信號為主。見表2。

表2 腫瘤信號特征分析 n=54

2.3 腫瘤囊變及強(qiáng)化方式 所有患者中存在瘤內(nèi)囊變36例(66.7%)，繼發(fā)性囊變者18例(33.3%)；強(qiáng)化方式中呈均一強(qiáng)化者26例(48.1%)，線狀強(qiáng)化者22例(40.7%)，無明顯強(qiáng)化者6例(11.1%)，與平掃比較強(qiáng)化后腫瘤的邊界更加清晰。見表3，圖1、2。

表3 腫瘤囊變及強(qiáng)化方式 n=54

圖1 經(jīng)平掃顯示頸髓增粗,腫瘤呈縱行性生長,并在T1WI上呈等信號圖

3 討論

3.1 發(fā)病部位 脊髓內(nèi)室管膜瘤主要發(fā)病于脊髓的中央管表面或者終絲室管膜細(xì)胞當(dāng)中，在成年患者中是較為常見的髓內(nèi)腫瘤類型[4]。相關(guān)研究顯示，大多好發(fā)于脊髓下部、馬尾或者終絲等位置，此外胸髓與頸髓的發(fā)病率也相對較高[5]。本研究顯示，54例患者中腫瘤主要分布于胸髓(33.3%)是、頸髓(25.9%)及頸胸交界區(qū)(18.5%)，而在胸腰交界區(qū)及腰髓的分布則相對較少。室管膜腫瘤主要包含黏液乳頭狀竄管膜瘤、室管膜瘤、室管膜下瘤以及間變性室管膜瘤，同時(shí)依據(jù)其組織病理學(xué)又可分為透明細(xì)胞型、乳頭狀型、細(xì)胞型以及混合型等[6]。本研究發(fā)現(xiàn)頸胸髓腫瘤主要為細(xì)胞型，其余少數(shù)腫瘤則為粘液乳頭狀室管膜瘤，因此，脊髓內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病部位還與其病理類型存在相關(guān)性。

3.2 磁共振成像信號特征 本研究中的腫瘤均位于脊髓中央且呈膨脹性生長，與室管膜瘤主要發(fā)病于脊髓中央管室管膜細(xì)胞具有一定相關(guān)性[5]。腫瘤成像在T1WI中主要以低或者等低信號為主，而在T2WI則主要以高信號為主，缺乏一定的特異性。其中稍高信號者10例，該情況可能與機(jī)體內(nèi)部存在不同程度出血情況有關(guān)[7]。此外，在T2WI中發(fā)現(xiàn)在腫瘤下端或者兩端可見含鐵血黃素的沉淀情況，且呈現(xiàn)為低信號。部分學(xué)者研究中將含鐵血黃素沉積的低信號情況稱為帽征，并認(rèn)為主要是髓內(nèi)室管膜瘤特征性的一種表現(xiàn)[8]，帽征的發(fā)生機(jī)制主要與腫瘤的邊界、腫瘤在脊髓的部位以及生長方式等有關(guān)[9]。室管膜瘤與周圍正常脊髓大多存在較為清楚界限，當(dāng)軀體處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，腫瘤與其鄰近脊髓的運(yùn)動(dòng)情況并不相同，腫瘤兩端存在較為明顯牽張力，腫瘤與正常脊髓之間存在相互滑動(dòng)及牽拉，從而致使腫瘤表明靜脈與供血?jiǎng)用}存在少量且多次出血，進(jìn)而導(dǎo)致含鐵血黃素沉積形成[10]。由于頸部脊髓活動(dòng)情況相對較多，且活動(dòng)度較大，因此該類帽征在頸髓室管膜瘤中較為常見。

脊髓室管膜瘤其內(nèi)部極易導(dǎo)致囊變情況出現(xiàn)，在本研究中存在瘤內(nèi)囊變者36例(66.7%)，繼發(fā)性囊變者18例(33.3%)。其囊內(nèi)瘤變主要以長T1、長T2信號為主，且存在大小不等的瘤變區(qū)，但由于其囊內(nèi)存在壞死組織及出血等情況，使其存在信號表現(xiàn)不均情況，從而導(dǎo)致腫瘤在磁共振成像中的信號表現(xiàn)不均勻，當(dāng)經(jīng)增強(qiáng)后期囊壁存在明顯強(qiáng)化情況[11]。此外腫瘤尾端或者頭端囊變也是一種較為常見的現(xiàn)象，該類瘤變情況也是腫瘤出現(xiàn)的一種反應(yīng)性改變。

通過對脊髓內(nèi)室管膜瘤強(qiáng)化方式的研究發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化方式中呈均一強(qiáng)化者26例(48.1%)，線狀強(qiáng)化者22例(40.7%)，無明顯強(qiáng)化者6例(11.1%)，與平掃比較強(qiáng)化后腫瘤的邊界更加清晰。說明大部分脊髓內(nèi)室管膜瘤屬于富血供腫瘤，經(jīng)增強(qiáng)后出現(xiàn)顯著強(qiáng)化情況，但由于腫瘤本身極易發(fā)生囊變情況，致使其強(qiáng)化并不均勻。少數(shù)腫瘤由于壞死囊變或者血供較差，則存在無明顯強(qiáng)化或者強(qiáng)化巧輕的情況。

3.3 鑒別診斷 脊髓內(nèi)室管膜瘤在臨床診斷期間主要與星形細(xì)胞瘤進(jìn)行有效鑒別，此外其他鑒別腫瘤包含轉(zhuǎn)移瘤以及髓內(nèi)血管母細(xì)胞瘤等。在髓內(nèi)腫瘤中星形細(xì)胞瘤同樣較為常見，但與脊髓內(nèi)室管膜瘤不同，前者主要多發(fā)于兒童及青少年，而后者則多發(fā)于40歲左右者[12]。星形細(xì)胞瘤累及范圍相對較廣，且主要呈偏心性浸潤生長，其邊界較為模糊，經(jīng)磁共振成像平掃信號顯示與脊髓內(nèi)室管膜瘤較為相似，但采用對比劑強(qiáng)化后兩者表現(xiàn)則大不相同，前者表現(xiàn)相對模糊，并存在輕度強(qiáng)化情況，經(jīng)手術(shù)治療后期預(yù)后情況與脊髓內(nèi)室管膜瘤患者比較相對較差[13]。髓內(nèi)血管母細(xì)胞瘤的發(fā)病率則相對較低，大多發(fā)病于脊髓背側(cè)，經(jīng)磁共振成像顯示脊髓呈彌漫性增粗、出血、囊變及脊髓空洞等情況，能夠與室管膜瘤進(jìn)行有效鑒別。同時(shí)，流空血管影是其主要表現(xiàn)特征，且呈條索狀或者點(diǎn)狀低信號[14]。脊髓轉(zhuǎn)移瘤則大多具有原發(fā)病灶史，其轉(zhuǎn)移灶相對較小，脊髓增粗及變形等情況并不顯著，但其鄰近組織存在明顯水腫情況，脊髓囊變則相對較少，經(jīng)增強(qiáng)檢查顯示其病變存在較為顯著的強(qiáng)化情況，能夠與脊髓內(nèi)室管膜瘤進(jìn)行有效鑒別[15]。

綜上所述，磁共振成像技術(shù)能夠?qū)顾鑳?nèi)室管膜瘤患者發(fā)病部位、邊界及是否存在囊內(nèi)瘤變等進(jìn)行準(zhǔn)確掃描，同時(shí)可見脊髓內(nèi)室管膜瘤主要呈中心性生長，其邊界相對清晰，且存在較為顯著的均勻強(qiáng)化情況。