健康管理在體檢人群便潛血試驗定量檢測中的應用價值

王書彩 杜亞強 溫寒 王茉

近年來，結直腸癌的發(fā)病率居世界范圍內(nèi)惡性腫瘤的前三位[1]，我國的結直腸癌各省流行病學研究顯示，其發(fā)病率、死亡率逐年升高，尤其是城市增幅更快[2]。以大便隱血試驗為主要手段的篩查能夠降低結直腸癌的發(fā)病率和死亡率[3]。省醫(yī)保中心針對公務員的體檢增加了大便隱血試驗定量檢測項目，彌補了體檢套餐中的篩查腸道病變的缺失和不足。中華醫(yī)學會健康管理學會專家共識指出，便潛血免疫法陽性屬于體檢重要異常結果B類分層，如果這些結果能夠得到及時、規(guī)范的處置，早發(fā)現(xiàn)、早診斷并采取適當?shù)母深A治療措施，可提高重大疾病的診療效果[4]，但這個項目的開展并沒有被體檢者重視。無論是初次行便潛血篩查體檢者的依從性還是檢后陽性體檢者需要腸鏡精檢的依從性均不高。為此我體檢中心成立健康管理小組，查找原因，改進管理措施，探討體檢在便潛血試驗定量檢測篩查的健康管理策略及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以在我體檢中心2019年選取便潛血試驗定量檢測這一體檢項目的體檢人群共2 257人為研究對象。2019年4月1日至7月31日選取便潛血試驗定量檢測的1 100人為管理前組，按以往常規(guī)管理，2019年8月1日至體檢結束選取便潛血試驗定量檢測的1 157人為管理后組。排除標準：已明確診斷為結直腸癌的患者；已經(jīng)進行過便潛血篩查或腸鏡檢查者；處于肛裂、痔瘡出血期的體檢者。

1.2 方法

1.2.1 成立健康管理小組：小組成員分別為劃卡錄入人員2名、標本管理人員2名，審核錄入結果人員2名，總檢醫(yī)師2名，實施質(zhì)量控制工作。

1.2.2 查找體檢者放棄便潛血定量檢測的原因:通過對7月31日前放棄便潛血定量檢測體檢人群回顧性分析，查找棄檢的原因。見表1。

表1 體檢人群放棄便潛血檢測的原因分析 n=979

1.2.3 健康管理方案的改進措施

1.2.3.1 針對因便標本盒沒有及時發(fā)放的管理策略:健康管理實施前，體檢者只有選擇了這一項目才能發(fā)放標本盒，使得常規(guī)有晨起排便習慣的體檢者來后已經(jīng)排過便而只能放棄這一項目的檢查，原因占比51.07%，為主要問題，我中心改變管理策略，健康管理小組成員直接與各個單位的負責人對接，積極開展此項目健康普及，指導負責人將標本盒提前發(fā)放到每一位體檢者手中，并在單位微信群里面推送此項目篩查的適宜人群、產(chǎn)品的優(yōu)勢、留取時的注意事項等內(nèi)容。體檢劃卡錄入人員嚴格核對體檢者的套餐項目，對于處于便秘、月經(jīng)期者、和未留便的體檢者，適當延長標本留取的時間，耐心講解篩查此項目的意義，對于堅決不留的體檢者，把標本盒收回，以免造成醫(yī)療資源的浪費。

1.2.3.2 針對體檢者認知缺乏的管理策略:有37.18%的體檢者棄檢是由于對便潛血這一項目的認知缺乏，加大對此項目的宣傳力度，提高體檢者的認知水平，除了在單位微信群推送此項目外，體檢中心還在體檢者排隊等候處做一些宣傳欄；小組管理人員適時講解此項目的產(chǎn)品優(yōu)勢，重要性以引起體檢者重視；劃卡錄入人員在體檢前和結束時核對檢查項目，嚴格把關，并做好健康宣教，對于老年體檢者手把手講解標本留取的步驟，使體檢者盡量不放棄此項目檢查。

1.2.3.3 針對醫(yī)務人員便潛血篩查知識不足和重視不夠的管理策略:有11.75%的體檢者棄檢是因為工作人員宣教不到位、自身重視不足而導致的棄檢。開展健康管理小組人員的培訓，采用階梯管理的方式對小組成員進行培訓，培訓內(nèi)容包括：由專業(yè)人員講解健康體檢人群篩查結直腸癌的重要性；國內(nèi)外便潛血試驗定量檢測開展的情況；全自動便潛血分析儀的型號、測定的原理、技術原理、技術對比；篩查針對人群；產(chǎn)品優(yōu)勢；留取大便的方法及注意事項等相關內(nèi)容。

1.2.4 查找便潛血定量檢測后陽性體檢者拒絕腸鏡精檢的原因:通過對便潛血陽性體檢者隨訪后，總結歸納拒絕腸鏡精檢原因。見表2。

表2 便潛血陽性體檢者拒絕腸鏡精檢原因分析 n=10

1.2.5 針對陽性體檢者拒絕腸鏡精檢的管理策略

1.2.5.1 健康管理小組建立隨訪機制：首先對隨訪人員培訓，包括隨訪時給予體檢者談話的方式、內(nèi)容、隨訪有效溝通技巧、談話時的注意事項、隨訪的次數(shù)、間隔的時間等內(nèi)容。便潛血試驗結果出來后，由健康管理小組成員篩選出陽性人員，建立電子檔案，包括姓名、性別、年齡、單位、聯(lián)系電話、便潛血試驗定量檢測數(shù)值，然后依次進行電話隨訪，隨訪持續(xù)時間3個月，期間隨訪由原來的1～2次增加至少5次，以追蹤到腸鏡的病理結果為結束，最后將腸鏡的結果和病理結果記錄在檔案里。

1.2.5.2 多學科團隊協(xié)作組建：由體檢中心牽頭組建基于微信群的多學科(腫瘤研究所、內(nèi)鏡室)協(xié)作的平臺，體檢中心健康管理小組將篩選出陽性結果人員拉進群，參加腫瘤研究所腸癌篩查的高危問卷調(diào)查，經(jīng)評估后若兩項都是陽性，與體檢者再次溝通后，綠色通道直接與內(nèi)鏡室預約腸鏡檢查。

1.2.6 健康管理應用效果評價:健康管理小組成員統(tǒng)計2019年體檢人群管理前和管理后體檢者選取便潛血檢測的人數(shù)、參檢人數(shù)、標本合格人數(shù)、陽性體檢者、隨訪人數(shù)、隨訪期間累積隨訪次數(shù)、陽性者參加腸鏡精檢例數(shù)、疾病檢出例數(shù)、病理結果及滿意度調(diào)查等。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 體檢人群便潛血試驗定量檢測結果 2019年公務員體檢選取便潛血試驗定量檢測項目2 257人，參檢人數(shù)共748人，棄檢人數(shù)共1 509人。其中實施健康管理前選取此項目人數(shù)1 100人，參檢人數(shù)121人，參檢率11.00%，棄檢人數(shù)979人，棄檢率89.00%，留取標本合格人數(shù)僅為60人，合格率為49.58%；實施健康管理后，選取此項目人數(shù)1157人，參檢人數(shù)627人，參檢率54.19%，棄檢人數(shù) 530人，棄檢率45.81%，留取標本合格人數(shù)為568人，合格率為90.59%。健康管理前后體檢人群的參檢率和棄檢率以及標本合格率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組人群健康管理前后便潛血試驗定量檢測結果比較 人(%)

2.2 便潛血陽性人群管理前后隨訪結果比較 健康管理前陽性人數(shù)12人，最后腸鏡精檢2人，腸鏡精檢率16.67%，疾病檢出率16.67%。累積隨訪次數(shù)24次，平均隨訪2次。管理后陽性人數(shù)46人，增加隨訪的次數(shù)，通過多學科團隊協(xié)作，開通腸鏡預約綠色通道后，腸鏡精檢升至32人，腸鏡精檢率升至69.57%，疾病檢出率升至56.53%，累積隨訪201次，平均隨訪4.3 次。見表4。

表4 便潛血陽性體檢者隨訪后結果比較

2.3 便潛血陽性體檢者腸鏡結果分析 便潛血檢后陽性結果人數(shù)共58人，總陽性率7.75%， 管理前后共有34人行腸鏡檢查，檢出疾病28人，疾病總檢出率48.28%。追蹤其病理結果息肉20例、潰瘍或腸炎5例、管狀腺瘤3例，其余6例結果未見異常。

2.4 陽性體檢者的滿意度調(diào)查比較 通過電話對陽性體檢者行滿意度調(diào)查，涵蓋從初檢標本盒發(fā)放、留取管理、體檢醫(yī)務人員的健康宣教、隨訪方式、內(nèi)鏡檢查等方面內(nèi)容。陰性體檢者滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 陽性體檢者滿意度管理前后比較

3 討論

3.1 體檢開展便潛血試驗定量檢測及健康管理的必要性 結直腸癌的發(fā)生是息肉-腺瘤-癌的演變過程，應用有效的技術方法對人群進行篩查，能及時發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌[5]。有研究報道，體檢模式的機會性篩查優(yōu)于自然人群的篩查[6]。篩查的方式基于高危因素的問卷調(diào)查和(或)糞便隱血試驗相結合，初篩確定的陽性高危人群再進行結直腸鏡的檢查，這種初篩加精篩的篩查模式在一定程度上符合我國國情[7]。但目前研究顯示，結直腸癌篩查普遍參與率較低，嚴重影響篩查的效果[8]。

原因與以下因素有關：(1)體檢者了解結直腸癌篩查相關知識是參與篩查的重要因素，而知識缺乏是阻礙篩查的因素[9]；(2)國內(nèi)醫(yī)務人員存在篩查知識的不足和對結直腸癌高危人群篩查重視不夠[10]。提高醫(yī)務人員便潛血試驗定量檢測這一篩查項目的知識水平，有助于醫(yī)務人員與體檢者更好的交流宣教，尤其對于受教育水平低和高齡人群，更傾向于聽從醫(yī)務人員的建議[11]；(3)目前體檢沒有形成完善的后續(xù)隨訪服務體系[12]，以及隨訪對象對早診早治的認知程度和對隨訪篩查醫(yī)學知識的知曉度[13]，均降低了檢后陽性人群腸鏡篩查的精檢率。

3.2 健康管理在體檢人群便潛血篩查中的重要性 健康管理是對個體及群體提供健康咨詢、教育、隨訪等服務，及對個體、群體存在的危險因素進行有效干預的過程。本研究顯示健康管理貫穿于體檢者便潛血篩查的整個過程：(1)通過改變便標本盒的發(fā)放等的管理形式，加強醫(yī)務人員及體檢者的認知教育，面對面的現(xiàn)場指導、張貼與便潛血試驗定量相關海報、開展健康講座等多種服務形式來引導體檢者意識到便潛血試驗定量檢測的重要性。管理形式的變通從而使體檢者消除顧慮，改善了體檢者的認知，提高參檢率、降低了棄檢率；(2)體檢者管理前留取標本這存在好多問題：體檢者不知道怎么留取，打開了標本盒，沒有留取標本或者直接扔掉、留取的方法方式不對、標本盒不貼碼或貼錯碼等問題較多，經(jīng)過管理后得到改善；(3)免疫法便潛血試驗定量檢測高敏感、高特異性是優(yōu)于其他糞檢的結直腸癌篩查方法[14],檢測數(shù)值結果超過100 ng/ml為陽性，陽性體檢者需要腸鏡進一步檢查才能確診，隨訪能提高陽性人群腸鏡檢查率，是實現(xiàn)早診早治的重要手段[15,16]。

本研究共檢出58例陽性患者，電話隨訪管理前的12位陽性體檢者，3個月內(nèi)僅有2人主動行腸鏡檢查，腸鏡的精檢率僅為16.67%。為此，我體檢中心完善隨訪機制，加強檢后隨訪管理，增加隨訪次數(shù)，詳細講解陽性者進一步腸鏡檢查的必要性，不要認為自己是痔瘡所致而導致漏診，失去最佳治療時機。腫瘤研究所填寫問卷的過程其實是對陽性體檢者開展再次健康教育的過程[17]。與內(nèi)鏡室合作，開通綠色通道預約腸鏡檢查，從而減少就醫(yī)手續(xù)繁瑣、等待時間長等問題，加強隨訪與多學科團隊協(xié)作體現(xiàn)就醫(yī)便捷、體檢中心醫(yī)務人員認真負責的態(tài)度，從而使腸鏡精檢率明顯提高到69.57%，明顯高于國外研究便潛血陽性者進行結腸鏡檢查依從性30%～40%[18]及韓英等[19]報道的FOBT陽性人群接受結腸鏡檢查的依從性的50.31%。腸鏡精檢率的提高使得疾病的檢出率由16.67%提高到56.53%。隨著隨訪次數(shù)的增加，體檢者對此項目認知度增加，體檢者的滿意度隨之提高。

綜上所述，在健康體檢人群便潛血篩查過程中開展健康教育能改善體檢人群的認知水平和棄檢狀況，通過對陽性人群開展隨訪后續(xù)服務提高了腸鏡篩查的精檢率，真正體現(xiàn)健康體檢早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的意義。