2 型糖尿病合并脂肪肝的中醫臨床治療進展

王陽洋 ，王旭

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院中醫系，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院常州市武進中醫醫院內分泌科，江蘇常州 213161）

當前，受生活環境、不良生活方式、藥物濫用等因素的影響，2 型糖尿病（T2DM）的發病率呈逐年上升趨勢，且有年輕化傾向；脂肪肝是臨床內科較為常見的肝臟疾病，其中非酒精性脂肪肝（NAFLD）主要是指除明確因飲酒過量和其他肝損傷因素所致的肝臟損傷疾病， 其逐漸成為我國常見的慢性肝病， 且與T2DM 有關[1-2]，二者相互影響。T2DM 患者的血糖若未能得到有效控制， 會進一步加重對肝功能的損傷，而NAFLD 則會影響患者血糖控制， 兩者合并會增加治療難度，易誘發心血管疾病，對患者的生命安全產生不利影響，需要加強治療。 T2DM 合并脂肪肝的危險因素有肥胖、脂質代謝異常、胰島素抵抗、氧化應激等，其中胰島素抵抗與二者發病密切相關。 對于該病的治療，西醫主要以改善生活方式、調脂、控糖、合理使用護肝藥物為主，雖有一定的治療效果，但療程長，患者對藥物會形成依賴， 且存在不同程度的不良的叉。 而中醫對該病的發生、發展及治療有著豐富的認識，中醫療法在改善癥狀、延緩病情進展方面具有獨特優勢[3-4]。

1 病因病機

T2DM 屬中醫的“消渴”范疇，最早記載于《素問·奇病論篇》，另外在《難經·五十六難》中也有提到，該病具有“三多一少”的癥狀，即多飲、多食、多尿，及形體消瘦。 脂肪肝屬中醫的 “脅痛”“積聚”“肥氣病”等范疇[5]，最早見于《難經》《素問》。 T2DM 合并脂肪肝是長期糖尿病所致的獲得性代謝肝損傷，是T2DM 的常見并發癥。 鄔阿飛等[6]認為T2DM 合并脂肪肝主要病因有4 個方面：其一為先天稟賦不足，古籍記載提到，五臟虧虛，或先天真陰、真陽虛損，氣血津液運行不暢，進而發生“消渴”；其二為情志失調，受生活、工作壓力等因素的影響，五志過極，肝氣郁結，郁而化火，化火陰傷，導致痰瘀互結，進而引起疾病；其三為飲食不潔，長時間喜嗜肥甘、醇酒，易導致脾胃失和，水濕不化，津液內停，聚之則生痰，痰阻經絡，血行受損，痰瘀互結，引起疾病；其四為過度勞累、大喜大悲，易損傷陰精，內生虛熱，五臟功能皆失調，陰陽互傷，從而引發本病。鄒慧等[7]認為該病的主要病機為脾虛肝郁、痰瘀內阻，運用復方葛根芩連湯疏肝健脾、化痰祛濕，取得良好療效。 張忠勇等[8]的研究中將本病的證型分為8 類，其中以脾氣虛證為主，另外還有胃熱證、肺燥證、肺氣虛證、陰陽兩虛證、腎陰虛證、血瘀證和痰飲證。林彥杰等[9]認為本病的分型主要為脾虛痰濁，濕熱瘀阻，關鍵因素在于痰濕，氣血津液失于正化，釀為痰濕，痰性黏稠，會阻滯氣機，從而內生瘀血，故而對其治療以健脾、清熱利濕為主。 郭煒亞[10]認為本病的發生主要與脾腎氣虛，肝陰不足有關，擬健脾消脂湯治療，對于改善患者脂質代謝紊亂及肝腎功能的效果良好。 李悅等[11]認為本病病位在肝，多因脾氣虧虛、肝失調達所致，提出調肝解毒的治療原則，應用疏肝化濁方進行治療。

2 中醫治療

2.1 中藥辨證論治

徐朝陽[12]認為本病病程長，見證多端，多為復合證型，肝腎虧虛為發病之本，涉及痰、濕、瘀、熱等方面，可分為 5 種證型：（1）肝郁脾虛證；（2）痰濕瘀阻證；（3）濕熱內蘊證；（4）肝腎虧虛證；（5）氣陰兩虛兼瘀證。

2.1.1 肝郁脾虛證

本證患者多為中老年人，常因情志不暢致肝失疏泄，肝木乘于脾土，使脾胃虛弱；加之患者喜食的膏粱厚味多為滯脾礙胃之物，不易消化，濕熱內生，蘊久而化熱；此外患者體力消耗過少，也會影響脾胃功能，進而發病。癥見情志不舒，噯氣，兩脅脹滿，體胖腹滿，食欲不振，大便稀塘，舌淡苔薄白或膩，脈弦細或沉細，治療重在疏肝健脾、清熱化濕。 大柴胡湯是本證常用的方劑，具有較好的治療效果，方中柴胡、枳實、半夏、生姜行氣開郁，黃芩、大黃、白芍清熱泄濁，全方共奏和解少陽、疏肝健脾、內瀉實熱[13]。 糖肝煎濃縮丸是在不改變糖肝煎濃縮方藥物組成的前提下，對藥物劑型進行改進而制成，具有疏肝健脾、清熱利濕的功效，可增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖脂代謝及肝臟功能[14]。

2.1.2 痰濕瘀阻證

本證患者多為肥胖日久，脾氣虛弱，水濕代謝不暢而致濕阻痰聚，血行遲慢，留而為瘀，進而表現為痰瘀互結。 癥見神疲乏力，形體肥胖，腹部脹滿，大便塘薄，舌質暗，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄而黃膩，脈弦或弦細，治應健脾益氣、助運化濁。加味二陳湯的組成藥物有生山楂、薏苡仁、陳皮、丹參、法半夏、茯苓、白術、生姜、烏梅、甘草等，其中半夏善燥濕化痰，陳皮既能燥濕化痰，也可理氣行滯，茯苓健脾滲濕，生姜助半夏化痰，可加強療效，甘草健脾和中，諸藥共奏，能夠健脾化痰、升清泌濁[15]。 糖脂保肝顆粒是一種中藥顆粒劑，方華珍等[16]的研究表明，其能增強T2DM 合并脂肪肝患者的臨床療效，利于患者血糖、血脂和肝功能的恢復，且還有明顯改善胰島素抵抗的效果。

2.1.3 濕熱內蘊證

本證患者多為消渴遷延不愈，致濕熱內蘊，加之年高體弱，多伴肝腎陰虛，相火上炎，復又加重燥熱消渴之證。 癥見脘腹痞滿，多食易饑，倦怠乏力，口干口苦，腰肢酸軟，尿頻，大便秘結，便后不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑，治療重在清熱化濕，兼顧滋養肝腎。 王曉蘊等[17]采用自擬清熱祛濁膠囊治療2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝，方藥組成為黃連、知母、茯苓、枳實、澤瀉、大黃、紅花、山藥、桑白皮、川牛膝等。 其中黃連清熱燥濕，知母瀉火滋陰，共為君藥；茯苓健脾滲濕，枳實破氣化痰散痞，澤瀉利水滲濕泄熱，共為臣藥；大黃瀉熱破積，紅花活血化瘀，山藥補益脾腎，桑白皮清瀉肺火而生津，共為佐藥；川牛膝補益肝腎，導熱下泄，為使藥；諸藥合用，共奏清熱利濕、健脾瀉濁、補益肝腎之功，配合控制飲食、適當運動等生活干預，可有效降低患者體質量指數，改善其肝功能及胰島素抵抗。

2.1.4 肝腎虧虛證

本證患者可因先天稟賦不足，煩勞過度等致腎精虧損，使腎之藏精主水及氣化功能失調；肝腎同源，腎精不足則水不涵木，肝血不足，肝絡失養，氣血津液運行不暢；肝腎虧虛，精血不足，陰不制陽，虛火內擾，加重消渴，甚可致痰濕絡熱血瘀并見。癥見兩脅隱痛，腰膝酸軟，肢體麻木，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，舌紅少津，脈虛細或細數，治療宜采用益氣養陰之藥，如丹參、生黃芪、太子參、川芎、葛根、雞血藤、黃連等，黃芪補中益氣，益母草祛瘀生新，太子參補益脾肺，川芎祛瘀止痹，葛根生津止渴，諸藥共奏，能夠益氣養陰，活血安神[18]。 劉婕等[19]的研究通過建立T2DM SD 大鼠模型，發現加味水陸二仙丹能夠降低肝重指數、 血清脂肪、血清胰島素水平及肝細胞脂肪變程度。

2.1.5 氣陰兩虛兼瘀證

本證患者多因久病耗傷正氣，氣陰兩虛，水濕內停，脈絡痹阻，而致血瘀。癥見少氣懶言，手足麻木，消瘦乏力，口干胸悶，皮膚瘀斑，舌紫暗，或有瘀斑，脈沉細，治療應標本兼顧，氣陰雙補，活血通絡。 可采用陳皮、半夏、茯苓、醋柴胡、丹參、赤芍、陳皮、僵蠶、還早、決明子、生山楂等藥物，茯苓、陳皮健脾益氣，丹參活血化瘀止痛，還能改善微循環，增加血流量；赤芍涼血止痛、柔肝軟堅，僵蠶疏風通絡、化瘀散結，海藻軟堅散結，決明子利水通便，諸藥合用，可祛痰散結、活血通絡。天麥消渴片可滋陰生津，其主要成分有五味子、麥冬、天花粉等，可降低血糖，與二甲雙胍聯合使用有助于加快脂肪的轉運，清除活性氧和自由基，能有效保護肝功能[20]。 清肝降濁顆粒以黃芪、五味子、決明子、陳皮等為主，可益氣活血、化瘀通絡，能夠改善脂質代謝和內皮功能，對肝細胞有較好的保護作用[21]。

2.2 針灸理療

針灸是中醫特色治療技術之一， 能夠調節氣機，促使血液流通，恢復陰陽平衡，從而達到促進疾病康復的目的。 王新路教授提出血濁理論，認為血液受各種因素的影響，失去其清純狀態，進而喪失血液運行規律，對患者的生理功能造成嚴重影響[22]。 在治療時循經取穴，通過針刺肝經、膽經、胃經等穴位，能夠健脾化濁、活血化濁、益氣化濁，利于NAFLD 的治療。薛莉等[23]認為，T2DM 合并NAFLD 的病因病機為脾虛痰濁， 提出采用調理脾胃法治療糖尿病及其并發癥，選擇曲池、合谷、中脘、三陰交等穴，能夠起到升降有序、健脾和胃的功效，療效優于脂必妥片。手足十二針是著名針灸學家王樂亭先生在上個世紀50 年代定型的經驗處方，主要通過調節整體、促進全身及臟腑陰陽平衡來達到治療目的。 胡鑫才等[24]選取內關、足三里、三陰交等穴進行針刺，能夠從發病機制出發干預NAFLD。 電針是現代技術與針灸相結合的一種治療手段，針灸后加上微弱的電刺激，能夠增強臨床療效。 何東盈等[25]將電針與中藥治療聯合使用，可調理脾胃，疏肝理氣，健脾利濕，患者經治療后血糖、胰島素抵抗、血脂及肝功能指標均能得到顯著改善。 耳穴壓豆又稱耳穴藥壓療法，是使用較硬的藥物對耳穴進行壓貼的一種傳統療法，遵循耳針、中醫辨證的原則，根據不同的臨床表現， 選擇一定的穴位進行組合，通過調整相應臟腑經絡氣血的功能，達到治療疾病的目的[26]。 孔令鳳[27]的研究指出，在常規降糖藥物治療的基礎上，采用山楂降脂方聯合耳穴壓豆治療，選擇肝、脾、腎、三焦等穴，能促進經絡的氣血循環，內調肝脾。但在治療時需注意，孕婦、耳殼凍傷或有炎癥、過度疲勞或身體極度衰弱者不宜使用該法。

3 小 結

T2DM 合并脂肪肝是臨床的常見病、 多發病，西藥治療存在一定的局限性。 中醫認為肝腎虧虛為T2DM 合并脂肪肝的發病之本，肝主疏瀉，調控整個機體新陳代謝，若肝郁氣滯、脾失健運，則氣血津液運行不暢；腎為先天之本，若腎陽不足，則內生津液，易導致形體肥胖，引發高血糖、脂肪肝等疾病。采用中藥辨證論治，可將本病分為肝郁脾虛證、痰濕瘀阻證、濕熱內蘊證、肝腎虧虛證、氣陰兩虛兼瘀證等五種證型，治療多以疏肝健脾、清熱化濕、化濁祛瘀、活血通絡等為主，能夠獲得較好的保肝、降糖、降脂效果。此外，針灸理療的運用，可調和氣血陰陽、通經活絡，對阻斷疾病進一步發展的意義重大。