回授法飲食健康教育對胃癌手術患者營養狀況影響

侯營營，王慶華

（1.濱州醫學院護理學院，山東 濱州 256603；2.濱州市人民醫院，山東 濱州 256600）

胃癌（Gastric Carcinoma）是起源于胃壁上皮組織的惡性腫瘤，是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一。根據中國腫瘤登記年報及衛生統計年鑒數據，胃癌的發病率列第2位，死亡率列第3位，而且仍呈上升趨勢[1]，嚴重影響著國人的健康。根據美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）Dewys WD等[2]報道，胃癌患者中營養不良的發生率為87%。既往研究[3-4]顯示，營養不良是導致患者并發癥發生、發展和住院天數增加的一個重要原因。《胃癌患者營養治療指南》中指出，對于營養不良的患者治療首選腸內營養，經口進食[5]，這就需要患者掌握一定的飲食健康知識。患者獲取醫學知識的途徑主要是醫務人員的講授，因此選擇一種有效的健康教育方式是患者獲得全面營養的必要條件。傳統的健康教育方式中，健康教育宣傳冊、集體講課、圖表法等是以灌輸式教育模式為主，未對患者是否理解醫護人員提供的醫學信息進行評價和反饋。回授法又稱回饋法、回饋教育、Feedback法，即在對受教育者進行健康教育后，讓其用自己的語言表達對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者是未理解的信息，教育者再次進行強調，直至受教育者正確掌握所有信息[6]。該方法針對性地實施健康教育指導，將評估和反饋貫穿在整個疾病管理過程中，有利于及時發現問題并解決[7]。本研究將回授法應用到胃癌手術患者飲食健康教育中，評價其對患者營養狀況的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年4月濱州市某三級甲等醫院胃腸外科96例胃癌手術患者作為研究對象，采取便利抽樣法將其均分為試驗組和對照組。納入標準：（1）患者胃鏡檢查病理診斷為胃癌并行根治術者；（2）年齡18～65歲；（3）無遠處轉移及其他嚴重疾病者（如糖尿病、代謝性疾病）；（4）小學及以上學歷；（5）病理診斷為2期、3期胃癌。排除標準：（1）術后合并嚴重并發癥（如吻合口瘺、胃排空障礙、出血等）無法進食者；（2）有認知功能障礙者；（3）合并有其他惡性腫瘤者。

1.2 試驗組干預方法

1.2.1 制定干預方案 由1名副主任醫師、1名主任護師、2名主管護師和1名院內營養師組成飲食管理小組，在參考外科護理學及相關文獻的基礎上制訂胃癌術后飲食宣教單，內容主要包括胃癌術后進食原則、進食注意事項、飲食的種類及烹飪方法、熱量的計算方法、每日蛋白質的需要量等，患者住院期間每日下午16：00面對面干預一次，每次40 min，出院后改為微信或電話隨訪，每周一次，共干預2次，每次30 min。

1.2.2 實施干預（1）住院期間飲食指導。在入院當天，建立患者健康檔案，包括患者姓名、年齡、學歷、居住地、收入等，在手術后繼續完善，添加的內容包括手術方式、病理分期等內容，在術后第一天由臨床醫師、營養師、胃腸外科護士根據患者的病情、營養狀況及飲食喜好制訂個性化每日飲食計劃及飲食管理方案。在患者拔除胃管開始進食時實施回授法飲食指導，每次講授1個主題，時間為20 min，患者復述、教育者評估及再提問時間為20 min。①教育者向患者講授飲食知識：根據科室制訂的胃癌手術患者飲食指導手冊向患者講解相關知識，避免使用醫學術語，根據患者的文化程度、理解能力，針對性地進行指導，以便患者完全理解所接收到的醫學知識。②患者向教育者復述飲食知識：講述完成后，教育者對每位患者針對性地提問，讓患者用自己的語言表述所學飲食知識的關鍵信息，復述的內容見圖1。③教育者對患者的復述進行評價：評價患者復述飲食知識關鍵信息是否全面、準確。若患者復述全面、準確，本次飲食指導結束；若患者復述不全面、不準確，針對患者理解有偏差、未能理解的部分進行重復指導。在重復指導前，與患者有效溝通，查找原因，營造輕松的學習氣氛，直至患者完全掌握。④再次通過提問了解患者知識掌握情況，提問的方法和內容見圖2。

（2）居家期間飲食指導。患者出院時，指導患者加入科室飲食微信群1，每3天推送一篇飲食文章，提醒、監督其及時瀏覽。在文章發送后的第2天，通過微信、電話等方式與患者進行溝通，根據文章內容提問，讓其復述相關知識。對于回答正確并按照飲食計劃執行的患者給予稱贊和鼓勵；回答不正確或未按照飲食計劃執行的患者，與患者共同查找原因，未理解或未掌握的知識再次進行糾正與講解，補充遺漏知識。按照住院期間再次提問患者知識掌握的方法，使患者完全掌握飲食知識。

圖1 復述內容

圖2 提問的方法及內容

1.3 對照組干預方法

住院期間飲食指導：入院后建立患者信息檔案，評估患者的病情、營養狀況、飲食習慣，采用常規健康教育方式講授與試驗組相同的飲食知識。居家期間飲食指導：在患者出院當天，指導患者加入科室飲食微信群2，由同一研究者向微信群里推送文章，推送的內容、時間、頻率與試驗組是相同的。

1.4 評價指標

（1）實驗室指標：臨床上最為常用的營養評價生化指標有血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結合蛋白，其中前白蛋白的半衰期為2.5天，能夠反映應激反應早期體內蛋白質的變化，血清前白蛋白可以敏感地評估患者在應用腸外營養支持后的營養狀況，可以作為快速反映機體營養狀況的血清指標。（2）患者整體營養主觀評估量表（Patient-Gener-ated Subjective Global Assessment，PG-SGA）：該量表是 Ottery[8]根據 SGA 修改而成，PG-SGA由患者自評表和醫務人員評估表兩部分組成，第1部分包括近期體質量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能，4個方面得分相加計為A；第2部分包括疾病年齡評分、代謝應激狀態評分、體格檢查評分，得分分別計為B、C和D。PGSGA總分為A、B、C、D之和，總分為0～35分，得分越高，表明營養狀況越差。經過篩查做出PG-SGA整體評估分級，A級表示營養良好（0～3分），B級表示中度或可疑營養不良（4～8分），C級代表嚴重營養不良（＞8分）。量表的 Cronbach’s α系數為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%。（3）使用張璟[9]修訂的消化系統腫瘤患者營養知識、態度、行為問卷，該問卷包括知識、態度、行為3個維度，共有30個條目。其中知識維度17個條目，總分17分；態度維度共5個條目，總分20分；行為維度共8個維度，總分32分。問卷總分分數范圍在0～69分。Cronbach’s α系數為0.822，具有良好的信效度。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行處理和統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點前白蛋白水平、PG-SGA得分比較（見表1）

表1 兩組患者不同時間點前白蛋白及PG-SGA得分比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點前白蛋白及PG-SGA得分比較（±s）

時間點 組別 前白蛋白（mg/l）干預前PG-SGA得分（分）試驗組（n=48）對照組（n=48）t P干預2周 試驗組（n=48）對照組（n=48）t P干預4周 試驗組（n=48）對照組（n=48）t P 174.86±32.46 179.84±28.55 1.491 0.140 194.84±35.49 181.95±34.92-2.711 0.008 254.58±28.36 232.23±25.46-3.373 0.001 7.00±1.68 6.67±1.02-1.013 0.314 5.48±1.23 6.38±1.23 1.395 0.049 3.70±0.65 4.05±0.87 2.013 0.048

2.2 兩組患者不同時間點營養知識、態度、行為得分比較（見表2）

表2 兩組患者不同時間點營養知、信、行得分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時間點營養知、信、行得分比較（±s，分）

時間點 組別 營養知識 營養態度 營養行為干預前總分試驗組（n=48）對照組（n=48）t P干預4周 試驗組（n=48）對照組（n=48）t P 6.83±2.88 7.01±2.88 0.337 0.737 11.27±2.45 9.36±3.43-2.985 0.004 12.45±3.83 12.54±3.27 0.112 0.911 15.01±3.64 13.31±3.45-2.041 0.045 16.45±4.24 16.62±4.01 0.394 0.695 23.40±5.45 21.06±4.06-2.096 0.039 35.53±10.80 36.22±9.69 0.294 0.769 49.58±10.20 43.67±10.07-2.590 0.011

3 討論

3.1 回授法飲食健康教育能改善胃癌手術患者營養狀況

表1顯示，試驗組患者實施回授法飲食健康教育后，在干預2周、4周時，試驗組和對照組患者前白蛋白水平及PG-SGA得分差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明回授法飲食健康教育能提高胃癌手術患者前白蛋白水平，患者整體營養主觀評估量表得分降低。原因可能是：（1）回授法飲食健康教育注重患者對飲食知識的掌握，通過“向患者講授—患者復述—評價復述—再次講授”的方式，使患者準確掌握飲食知識，并將這些知識運用到自己的日常飲食中，從而形成良好的飲食習慣。（2）采用回授法將胃癌手術后飲食健康知識分段講解和患者的分段復述，提高了患者對飲食健康知識的理解與記憶，保證了教育質量和效果。（3）回授法飲食健康教育根據每一位患者的個體情況，采取了針對性的飲食指導，有效提高了健康教育的效果。（4）回授法飲食健康教育改變了患者認為手術后早期不能進食高蛋白、高熱量食物的態度，同時患者掌握了這些食物的烹飪方法，從而使各種營養素達到平衡，改善患者的營養狀況。（5）回授法飲食健康教育組建專業的團隊，在患者不同時期給予不同的飲食指導，研究者通過微信及時提醒患者觀看微信飲食知識，并對掌握情況進行指導。患者離開了醫院，在自己熟悉的家庭環境中，食材種類較多，能根據飲食知識和飲食喜好選擇自己喜歡的飯菜，有利于營養素的攝入和吸收，改善了患者的營養狀況。本研究中，通過建立專業的飲食健康教育小組，醫師根據患者疾病的治療方案制訂飲食方案，營養師對飲食方案進行指導，研究者通過回授法健康教育講授給患者，使患者得到的飲食知識準確無誤，從而使患者營養的主觀指標和客觀指標都有所改善。呂陽等[10]將回授法應用到胃癌術后化療的農村患者營養健康教育中，改善了患者的體重指數、前白蛋白水平及患者的主觀整體評分。

3.2 回授法飲食健康教育提高胃癌手術患者營養知識水平，使其形成正確的飲食習慣

表2顯示，在干預前，兩組患者營養知識、態度、行為得分差異無統計學意義（P＞0.05），而在干預4周時，患者營養知識、態度、行為得分差異有統計學意義（P＜0.05），這說明回授法飲食健康教育能提高胃癌手術患者營養知識水平，改變患者不良的飲食態度，使其形成正確的飲食習慣。原因可能是回授法采用的是先教育、后表達、再強調的教育方式，通過患者的“后表達”能及時評價其對所教內容的正確理解和掌握程度，通過教育者的“再強調”能及時糾正患者的錯誤理解，從而使患者的營養知識水平不斷提高，并使患者能按健康教育的內容進行自我飲食護理，同時用正確的飲食知識來管理自己的行為，主動改變過去不良或錯誤的飲食方式與習慣，有利于身體的康復，是一種有效的健康教育方式。本研究通過回授法飲食健康教育，使患者掌握正確無誤的飲食營養知識，從而改變患者不良的飲食態度和行為。葛海紅等[11]將回授法應用到胃癌出院患者飲食健康教育中，提高了患者的營養知識水平，減少了并發癥的發生。

綜上所述，回授法作為一種健康教育模式，近年來在臨床應用廣泛[12-14]。本研究將回授法飲食健康教育應用到胃癌手術后的患者中，改善了患者的營養狀況，但胃癌患者長期存在營養不良，營養狀況需要長期的監測和觀察，該研究只關注了患者術前及術后1個月的營養狀況，下一步將延長干預時間，評價回授法飲食健康教育在胃癌手術患者飲食管理中的效果。