通關利竅針刺法聯合丁螺環酮片治療復發性抑郁障礙伴輕度認知障礙療效觀察

唐穎,張素娟,趙蕊,崔璐莎,劉欣,王亞楠

(開灤精神衛生中心,唐山 063001)

抑郁障礙又稱為抑郁癥,是一種常見的精神疾病,以顯著、持久的情緒低落為主要特征[1]。隨著生活節奏的加快和生活壓力的提高,其發病率逐年提高,給家庭和社會帶來沉重的負擔。抑郁障礙作為一種慢性疾病,具有很高的復發率,復發率高達64%[2],部分患者反復發作,形成復發性抑郁障礙,臨床上將抑郁發作次數超過 2次的抑郁稱為復發性抑郁障礙[3]。復發性抑郁障礙患者相較于首發抑郁障礙患者,臨床癥狀更嚴重,治療難度更高,且需要進行長期治療。單純的抗抑郁治療雖然能取得一定的治療效果,且部分患者可以獲得臨床痊愈,仍會殘留部分并發癥,如輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI),對患者恢復社會功能、正常回歸社會造成嚴重影響。尋找一種療效確切,安全性高,持久可行的治療方法對于復發性抑郁障礙患者至關重要。反復性抑郁障礙在中醫學中屬于“郁病”的范疇,中醫針刺在郁病的治療中歷史悠久、經驗豐富、效果顯著。本次研究采用通關利竅針刺法治療復發性抑郁障礙伴MCI患者,評價抗抑郁作用,并觀察其對神經營養因子及SF的影響。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來自開灤精神衛生中心2017年1月—2018年6月收治的復發性抑郁障礙伴MCI患者。本次研究獲得開灤精神衛生中心倫理委員會審核批準后實施,嚴格遵守相關法規。選擇其中120例符合臨床試驗標準的患者作為本次研究對象,按照入院順序進行編號,通過隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組 60例。兩組一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

反復性抑郁障礙符合DSN-5[4],既往1次抑郁障礙發病史,持續至少 2周,與本次發作間隔超過 2個月,漢密爾頓抑郁量表 17項(HAMD-17)≥20分;符合 MCI診斷標準[5], 蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分19～26分,基本生活能力未受影響,主訴有明顯的記憶力或其他認知功能減退,無癡呆現象。

1.2.2 中醫診斷標準

符合《中醫病證診斷療效標準》中郁病診斷標準,證候為心脾兩虛。主癥為抑郁善憂、情緒不定、易怒善哭;次癥為胸悶心悸、失眠健忘、面黃無華、神疲乏力;舌淡,苔薄白,脈弦或細數。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準,中醫證候為心脾兩虛證;②年齡≥18歲;③初中以上文化程度,受教育年限≥9年;④生命體征穩定,能配合各項治療和檢查;⑤知曉本次研究目的,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①器質性疾病導致的反復性抑郁障礙和認知功能障礙;②近期內有抗抑郁藥物服用史;③合并除抑郁障礙之外其他精神疾病,或被診斷為癡呆;④合并嚴重感染、器質性疾病和惡性腫瘤;⑤無法完成隨訪和綜合治療,用藥依從性低;⑥妊娠期或哺乳期婦女;⑦無法耐受針刺或對本次研究所用藥物過敏。

2 治療方法

2.1 基礎治療

所有患者入院后均接受常規抗抑郁藥物治療。

2.2 對照組

對照組在基礎治療基礎上給予 5-HT1A受體部分激動劑丁螺環酮片(北京華素制藥股份有限公司,國藥準字 H20000199,規格為 5 mg×20片)口服治療,首周每次5 mg,每日2～3次,次周開始可酌情加量至每次10 mg,每日2～3次,常用治療劑量每日20～40 mg。

2.3 觀察組

在對照組治療基礎上給予通關利竅針刺法治療。取百會、神庭、印堂、神門、內關、三陰交、完骨、風池;針刺穴位常規消毒,取 0.30 mm×25 mm華佗牌一次性針灸針,百會、神庭向后平刺0.3～0.5寸,施以捻轉手法,印堂從上向下提捏進針 0.3～0.5寸,神門直刺0.15～0.3寸,內關、三陰交直刺1～1.5寸,完骨、風池直刺1.5～2寸,施以平補平瀉法,以得氣為度,留針30 min。每日1次,連續5 d后休息2 d。

兩組均接受為期12周的治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①治療前后采用中文版蒙特利爾認知評估量表MoCA[6]評估患者治療前后認知功能改善情況,漢密爾頓抑郁量表 17項(HAMD-17)[7]評估患者抑郁癥狀改善情況,個體和社會功能量表中文版(PSP-CHN)[8]評估患者社會功能恢復情況;②治療前后抽靜脈血,采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)法檢測患者血清腦源神經營養因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)及血清鐵蛋白(SF),采用電化學發光法檢測神經營養因子-3(NT-3),試劑盒由上海穎心實驗室設備有限公司提供;③治療前后對心脾兩虛各證候采用分級量化評分,按照無、輕、中、重以 0～3分 4級評分法評分,總分為中醫證候積分;④隨訪12個月,統計患者復發情況。

3.2 療效標準

顯效:HAMD-17減分率≥50%,中醫證候積分減少≥70%。

有效:HAMD-17減分率≥25%,中醫證候積分減少30%～69%。

無效:HAMD-17減分率＜25%,中醫證候積分減少＜30%。

3.3 統計學方法

使用SPSS22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組間比較使用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗;計數資料采用率表示,比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后MoCA、HAMD-17、PSP-CHN量表評分比較

治療前兩組MoCA、HAMD-17、PSP-CHN量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后兩組HAMD-17評分顯著降低(P＜0.05),MoCA、PSP-CHN評分顯著提高(P＜0.05),觀察組 HAMD-17評分低于對照組(P＜0.05),MoCA、PSP-CHN評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MoCA、HAMD-17、PSP-CHN量表評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后MoCA、HAMD-17、PSP-CHN量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數MoCA HAMD-17 PSP-CHN治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組6022.72±2.1627.52±2.431)20.63±4.327.17±2.351)67.58±8.4679.57±7.621)74.53±7.421)t對照組6022.33±2.2525.68±2.511)21.05±4.1510.22±2.871)68.42±8.71-0.9694.0800.5436.3690.5363.671 P -0.1670.0000.2940.0000.2970.000

3.4.2 兩組治療前后血清NGF、BDNF、NT-3、SF水平比較

治療前兩組血清NGF、BDNF、NT-3、SF水平比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組血清 NGF、BDNF、NT-3均顯著提高(P＜0.05),觀察組高于對照組(P＜0.05);治療后兩組 SF明顯降低(P＜0.05),觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清NGF、BDNF、NT-3、SF水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清NGF、BDNF、NT-3、SF水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數NGF(pg/mL)BDNF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組60106.71±9.46142.59±11.641)10.54±2.2619.71±2.541)16.53±2.411)t對照組60108.68±10.25130.38±12.711)11.03±2.35-1.0945.4881.1647.035 P -0.1380.0000.123 0.000組別 例數NT-3(ng/L)SF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組60127.54±27.42176.49±32.421)265.38±34.15183.74±30.311)205.46±29.781)t對照組60130.76±28.95158.91±35.461)261.49±35.12-0.6262.8340.6153.959 P - 0.266 0.003 0.270 0.000

3.4.3 兩組治療前后中醫證候積分比較

治療前兩組中醫證候積分比較差異無統計學意義(P＞0.05),治療后兩組中醫證候積分均顯著降低(P＜0.05),觀察低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較 (±s,分)

組別 例數 治療前 治療后 t P觀察組 6 0 1 5.8 7±3.7 2 7.4 7±2.1 1 1 5.2 1 4 0.0 0 0對照組 6 0 1 6.3 5±3.5 9 8.9 3±2.2 8 1 3.5 1 5 0.0 0 0 t - 0.7 1 9 3.6 4 0 - -P - 0.2 3 7 0.0 0 0 - -

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率(88.4%)顯著高于對照組(71.7%)(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組復發率比較

隨訪12個月發現,觀察組共5例患者復發,復發率為9.4%;對照組共13例患者復發,復發率為30.2%;兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.183,P＜0.05)。

4 討論

復發性抑郁障礙患者病情嚴重,治療難度大,預后差,且復發、自殺等風險會隨著發作次數的增加而提高,對患者身心健康、人際交往、工作能力造成嚴重影響。心境惡劣是復發性抑郁障礙患者的主要臨床特點,也是其治療難度高的主要因素[9-12]。抗抑郁藥物一般是臨床采取的主要治療措施,但過度依賴抗抑郁藥物往往會忽略對患者惡劣心境的干預,增加復發的風險[13-14]。且諸多研究表明,抑郁障礙患者往往存在以注意力、記憶力和執行能力減退為主的認知功能損害[15-16]。本研究中的研究對象均伴有MCI,MCI與抑郁情緒具有雙向的聯系,抑郁是促進MCI發生的危險因素,也是MCI導致的大腦結構改變的部分表現[17]。對于復發性抑郁障礙伴MCI患者,臨床治療的目標不僅僅只是緩解癥狀,更是要幫助患者更好地恢復認知功能,回歸社會,預防復發。

中醫學認為本病乃本虛標實、虛實夾雜之癥,心虛、脾虛為本,氣滯、血瘀、痰濁為標。多種原因導致的心脾虛弱,氣機逆亂,而致痰瘀內生,留于腦竅心神,腦失所養,神失所藏,發為本病。抑郁障礙屬于世界衛生組織公布的針刺治療疾病譜上疾病,針刺在減輕抑郁癥狀的同時能夠降低抗抑郁藥物帶來的不良反應。“凡刺之法,必先本于神”,調神定志乃郁病治療的基本原則。百會屬于督脈,為諸陽之會,督一身正氣,乃調神、醒腦、寧心之要穴,針刺可改善局部血液循環,通調全身氣血,平衡陰陽;神庭、印堂為督脈經穴,神庭主治神志病癥,具有鎮靜安神、清利頭目之效;印堂可調節督脈經氣,寧神安腦;神門為心經原穴,具有調節心經氣血、統帥情志之效;三陰交穴屬于脾經,是肝脾腎三經交會之所,對肝脾腎具有廣泛的調節作用,可健脾益血,調肝補腎。針刺完骨及風池穴可通腦竅、養腦髓、利機關;諸穴合用,共奏通關利竅、調神安神、理氣解郁之功。

本次研究所納入的患者均為反復性抑郁伴MCI患者,MCI是介于正常衰老與阿爾茲海默癥之間的過度狀態,若未引起重視,放任自流,可逐步發展成為癡呆。因此在治療郁病的同時也要對MCI采取措施。通過上述腧穴的針刺,在治療郁病的同時能夠激活局部神經纖維和神經細胞再生,擴張血管,加快血流速度,改善局部循環,幫助患者通暢記憶環路。同時配合認知訓練,通過傳統授課、視頻教育、情景再現、角色扮演等多種多樣的形式進行規范化的認知教育,幫助患者矯正不良行為,建立正確的認知模式,增強心理適應力和解決突發問題的能力,加強與他人的溝通,提高社交能力,緩解負面情緒,改善焦慮抑郁狀態,逐步建立新的社會功能并恢復回歸社會的信心。

本研究結果顯示,觀察組臨床治療效果優于對照組(P＜0.05),且治療后認知功能、抑郁癥狀和社會功能均優于對照組(P＜0.05),提示通關利竅針刺法聯合丁螺環酮片對復發性抑郁障礙伴MCI患者具有良好的治療效果。隨訪12個月后發現,觀察組復發率顯著低于對照組(P＜0.05),提示通關利竅針刺法聯合丁螺環酮片能夠顯著降低反復性抑郁障礙復發率。通關利竅針刺法聯合丁螺環酮片通過患者的外圍感覺調整相關神經元的興奮性,實現大腦皮質的功能代償和重組,能夠緩解抑郁癥狀,降低復發率,改善認知障礙,提高生活質量。

抑郁障礙病機復雜、病因繁多,其發病機制目前尚未完全明確。BDNF是人體中含量最多的神經營養因子,在神經元的維持、存活及保持突觸完整性和突觸可塑性中作用巨大[18]。BDNF通過激活星形膠質細胞上的絡氨酸激酶受體 B(TrkB),上調受體上細胞外信號調節激酶(ERK)促進轉錄因子環磷腺苷效應元件結合蛋白(CREB)[19],其異常會導致細胞損傷。既往研究證實,BDNF在抑郁障礙的病理生理中發揮重要作用,抑郁障礙患者血清BDNF水平遠低于對照組[20]。BDNF水平的提高會增強TrkB信號通路,降低微清蛋白中間神經元抑制,抑制星形膠質細胞凋亡,上調谷氨酸轉運體 1,增強神經元可塑性,發揮抗抑郁作用[21]。NGF參與神經細胞的維持和分化過程,維持神經元存活,調節周圍和中樞神經元的發育,促進神經元分化[22-24]。NT-3是重要的生長因子,能夠促進神經元的存活、生長、分化,有助于刺激和控制神經的發生;有關NT-3與抑郁的研究不多[25-26],趙洪慶等[27]研究顯示,焦慮性抑郁模型組大鼠典型的焦慮抑郁行為與海馬、杏仁核等區域的NT-3表達下調有關。本研究顯示,治療后觀察組BDNF、NGF、NT-3水平顯著高于對照組(P＜0.05),說明通關利竅針刺法聯合丁螺環酮片有利于抑郁障礙的恢復,提示神經營養因子的調節可能是其作用機制之一。

SF是大分子量的鐵結合蛋白,是一種敏感的急性時相反應蛋白,也是炎癥反應和氧化應激反應的促進因子;研究顯示,鐵過度蓄積會催化一系列復雜的反應,鐵離子會加重氧化應激反應,使神經元細胞膜脂質過氧化,導致神經元細胞損傷和死亡,從而引起抑郁;鐵離子介導的氧化應激反應會延長神經系統的修復和生長,影響神經系統發育,引起某一神經環路受阻,表現為認知功能障礙。由此可見,降低SF水平是治療復發性抑郁障礙伴MCI重要機制。

綜上所述,通關利竅針刺法聯合丁螺環酮片能夠顯著緩解復發性抑郁障礙伴 MCI患者臨床癥狀,改善認知功能和社會功能,提高臨床治療效果,降低復發率,可能與上調BDNF、NGF、NT-3水平,下調SF水平有關。