針藥復合麻醉在腰椎間盤臭氧介入術中的應用

楊勇,楊軍,劉宜軍,孫飛,周友龍

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院,鄭州 450003;2.河南中醫藥大學,鄭州 450008)

經皮穿刺臭氧介入術是一種常用的腰椎間盤突出癥治療技術,由于其療效可靠,安全性高,被廣泛應用。但是在臭氧推注過程中,會造成盤內壓瞬間增高,刺激纖維環的竇椎神經甚至是突出物往外膨(突)出,刺激壓迫神經根,引起腰痛及下肢放射性疼痛加重[1-2]。非包容性椎間盤突出,纖維環已經破裂,臭氧氣體尚可逸出,疼痛程度較輕,患者尚可忍受,而包容性椎間盤突出則會引起劇烈的疼痛。目前常用方法是術前和術中泵注右美托咪定以鎮靜鎮痛。麻醉藥一般都或多或少的具有一定的不良反應,如何最大程度的降低這種不良反應,是臨床醫師和麻醉師一直考慮問題之一。筆者發現術中針刺聯合小劑量的右美托咪定應用可以達到術中鎮痛并減少不良反應的效果。現將針藥并用在腰椎間盤突出癥臭氧介入的術應用報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選取病例為2015年5月至2019年1月在河南中醫藥大學第三附屬醫院疼痛科住院的包容型腰椎間盤突出癥患者,所有患者均行腰椎間盤射頻熱凝術聯合經皮穿刺腰椎間盤臭氧介入術治療,共120例。采用隨機數字表法將患者分為對照1組,對照2組和觀察組,每組40例。3組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①腰痛伴有下肢的放射性疼痛;②單節段的突出病變者;③CT或MRI顯示相應節段有椎間盤突出,但突出物＜6 mm;④纖維環未破裂,為包容型的腰椎間盤突出;⑤病變的椎間盤高度大于正常的 50%;⑥經過半年以上的口服藥物、理療、神經阻滯術等保守治療而療效欠佳者;⑦VAS評分≥5分;⑧簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①非包容型的腰椎間盤突出癥患者;②合并有腰椎管狹窄、腰椎椎體滑脫、后縱韌帶骨化等;③椎體、椎管內腫瘤者;④肌力嚴重下降等需要手術者;⑤穿刺部位有感染、破潰者;⑥凝血功能障礙及合并有全身系統性疾病者;⑦嚴重焦慮、抑郁等及其他精神疾患者。

2 治療方法

所有患者術前禁食、禁水 8 h。術前常規肌注苯巴比妥鈉粉針0.1 g,建立靜脈通道,抗生素術前應用。連接監護儀常規監測心率(HR)、血壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧(SPO2),并給予鼻導管持續吸氧(1～2 L/min)。患者取俯臥位,腹下墊枕,C臂定位責任椎隙,穿刺點消毒,局麻,射頻針穿刺入責任椎間盤突出物靶點,行射頻熱凝術治療。

2.1 對照1組

射頻(北京北琪醫療科技有限公司 R-2000BD2)結束后將穿刺針進入椎間盤內,確認針尖在椎間盤內(正位和側位片見圖 1),回抽無腦脊液及血液,開始脈沖式注射濃度為50 μg/L的臭氧氣體10 mL(見圖2,濟南三氧科技有限公司)。

2.2 對照2組

手術開始即以微量泵泵注負荷量右美托咪定(0.8 μg/kg),射頻結束后操作同對照1組。

圖1 C臂下

圖2 脈沖式盤內注射臭氧

2.3 觀察組

手術開始即以微量泵泵注負荷量右美托咪定(0.5 μg/kg),10 min輸注完畢,10 min后給予維持量(0.2 μg/kg·h),對應的下肢刺入相應的踝三針穴位,有針感后留針。射頻結束后操作同對照1組,并在進行臭氧氣體注射時行相應的踝三針針刺手法,評定此時的VAS評分。

踝三針[3]取足陽明胃經外踝高點上4寸為根痛1,足少陽膽經外踝高點上4寸為根痛2,足太陽膀胱經外踝高點上4寸為根痛3,三穴合稱踝三針。L3～L4椎間盤內臭氧髓核消融取根痛 1,L4～L5椎間盤內臭氧髓核消融取根痛 2,L5～S1椎間盤內臭氧髓核消融取根痛3。選用0.25 mm×75 mm一次性針灸針,選定穴位后常規皮膚消毒,左手拇指拉緊皮膚,并固定進針點上部,右手食、中指在上,拇指在下夾持針柄,針刺方向朝上,針與皮膚呈 15°快速進入皮下,針體始終貼近皮膚表面,針體沿皮下刺入,針刺深度為 2.5寸,患者有酸困感,然后快速捻轉200～300次/min,不提插,幅度360°～720°,術中留針。留針期間,當注射臭氧時快速行針,術畢,將針緩慢退到進針點,迅速將針拔出。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分

評定患者治療前、射頻治療后、盤內注射臭氧時患者的疼痛程度,采用視覺模擬量表(VAS),用 10 cm長的直線,兩端標以0和10。0表示無痛,10表示最痛,讓患者標出其目前疼痛的位置,測量該距離的長度,用以表示疼痛的程度。

3.1.2 安全性指標

記錄患者術后24 h內產生不良反應的人次數。如出現復合癥狀則分開來計,如患者既有心動過速又有高血壓,則各計1次。

3.2 統計學方法

用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用卡方檢驗比較;符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本的t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3組患者射頻治療后VAS評分均較治療前降低(P＜0.05)。對照1組盤內注射臭氧時VAS評分較射頻治療后升高(P＜0.05),較治療前降低(P＜0.05)。對照2組和觀察組盤內注射臭氧時VAS評分較治療前和射頻治療后均降低(P＜0.05)。觀察組和對照2組盤內注射臭氧時VAS評分均較對照1組低(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組不同時間VAS評分比較 (±s,分)

表2 3組不同時間VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與射頻治療后比較 2)P＜0.05;與對照1組比較3)P＜0.05

組別 例數 治療前 射頻治療后 盤內注射臭氧時對照1組 40 7.1±1.0 3.8±0.71) 6.2±0.81)2)對照2組 40 6.8±1.1 3.8±1.01) 2.6±1.21)2)3)觀察組 40 7.0±1.2 4.0±0.81) 2.7±1.01)2)3)

3.4 3組不良反應發生情況比較

觀察組的不良反應發生率為 5.0%(2/40),明顯低于對照1組的45.0%(18/40)和對照2組的25.0%(10/40)(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組不良反應發生情況比較 (例)

4 討論

射頻聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥是臨床常用的治療方法,射頻熱凝作用可以使突出的椎間盤組織變性、固縮,從而縮小了椎間盤體積,與神經根產生一定的位移分離,減輕對神經根的壓迫和刺激;同時,溫熱效應對損傷的纖維環、神經根炎癥有良好的理療作用。臭氧具有強氧化、消炎、鎮痛、抑制免疫反應的作用[4]。筆者發現,射頻后患者的癥狀可以即時緩解,但手術過程中尤其對于包容型的腰椎間盤突出,盤內注射臭氧時會引起疼痛加重。筆者推測由于包容型的腰椎間盤突出髓核相對完整,注入臭氧氣體時,會引起盤內壓的一過性增高,刺激到纖維環的竇椎神經,突出物在壓力下又刺激到神經根,因此引起腰痛和(或)下肢的放射性疼痛加重。部分患者疼痛比較明顯,且持續時間比較長,甚至影響到術中的操作。采用后入路的方法注射臭氧時,疼痛的消退速度和減輕程度優于側入路[5]。但是臨床中為了射頻和臭氧聯合使用,減少穿刺的次數,穿刺的入路就有了很多的限制(常規采用 L3/L4、L4/L5突出者側后方入路,L5/S1突出者后方入路)。為了減輕這種疼痛,并保持患者“清醒鎮痛”,筆者將多數手術作為輔助用藥的右美托咪定作為該治療中的主要麻醉用藥。右美托咪定具有明顯的抑制應激作用[6],這對于血壓偏高及心率較快者,有明顯的作用。但對于體質較弱或老年人,可能出現頭暈、心動過緩等不良反應。

踝三針技術治療腰椎間盤根性痛具有操作方便,起效快,安全性高的特點,筆者將此方法在臭氧盤內注射時應用,減輕了患者的疼痛,提高患者術中對疼痛的耐受程度,可以應用于針藥復合麻醉中。目前針刺輔助麻醉被應用于多種手術中,據統計已經達到了 100多種,均可以不同程度減少麻醉藥的用量,具有安全、方便,術中生理擾亂少,生命體征平穩及術后恢復快的優點。針刺麻醉作用的原理即在于針刺鎮痛,通過針刺穴位,可以提高患者對疼痛的耐受程度,提高痛閾,調整機體抑制痛覺信息向大腦的傳遞或大腦對痛覺信息的反應發生遲鈍,而控制手術創傷的疼痛,達到麻醉目的[7]。自 1965年開始,韓濟生院士及其團隊開始致力于針刺鎮痛及針刺麻醉的研究,并取得了很大的成就,發現乙酰膽堿(Ach)、5-羥色胺(5-HT)等物質參與中樞鎮痛機制。研究表明踝三針可以在腦內產生5-HT從而緩解腰椎間盤突出癥根性痛[8],這與韓濟生院士的發現是相一致的。通過功能磁共振成像技術,也發現踝三針針刺時激活的腦區有雙側枕葉、顳葉、頂葉,中腦的左側,小腦也有散在性的激活區域。出針后激活的腦區有雙側顳葉、丘腦左側、胼胝體壓部、視交叉、右側內囊、腦橋、中腦導水管周圍灰質等部位[9],這些區域也是針刺鎮痛實現的主要作用部位。觀察組和對照組比較,明顯減少了因為疼痛引起應激性刺激反應;觀察組中右美托咪定復合踝三針鎮痛,可以降低右美托咪定的用量,減少了不良反應發生率;行針后,兼起到治療作用,因此疼痛程度較治療前和射頻熱凝后降低。

綜上所述,針藥復合麻醉應用于腰椎間盤突出癥的介入治療尤其是臭氧介入中,可以提高患者在治療中對疼痛的耐受程度,不良反應少。