蒼龜探穴針法對卒中后小腿三頭肌痙攣和步態的影響

張曉麗,王家艷,唐林,劉德浪,張云婷,趙瑾

(1.海南省中醫院,海口 570203;2.海南省人民醫院,海口 570311)

痙攣是上運動神經元受損常見并發癥之一,是指以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙。首次卒中發病后3個月、9個月痙攣發生率分別達19%和39%[1]。痙攣會導致肢體疼痛、關節攣縮,抑制正常運動而引起異常運動模式,是卒中致殘重要因素。下肢痙攣一般表現為小腿三頭肌痙攣,小腿三頭肌痙攣會增加踝關節背屈阻力,使患者足背屈困難,步行擺動相足尖不能抬起,形成異常步態,嚴重者會發生跟腱攣縮,促使患者足踝部背屈活動度不夠而無法自行行走,影響患者生活質量。故抑制小腿三頭肌過度增強,對改善患者下肢運動功能,恢復站立和行走能力有重要意義[2]。痙攣的治療方法很多,常見的有常規康復治療、物理因子治療、口服藥物治療等,多數是以常規康復為基礎的綜合治療方法,其中物理因子利用聲、光、電等物理方法治療,具有操作簡單、創傷小特點,應用廣泛。蒼龜探穴法屬于飛經走氣四法之一,記載稱“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進,鉆剔四方”,該針法分別向上下左右四方斜刺,每方按淺、中、深三層行三進一退,能通行經脈,可催運經氣,針刺向上下左右形成多方向多層次透刺,能增加刺激量,針感由淺入深向四周擴散,保持一定強度和時間,從而疏通經絡,推行和激發經氣,促使氣至病所[3]。本次研究采用蒼龜探穴針法治療卒中后小腿三頭肌痙攣患者56例,并與常規康復治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性總結2016年12月至2019年2月在海南省中醫院及海南省人民醫院就診的卒中后小腿三頭肌痙攣患者 112例,按隨機平行雙盲法平均分成治療組和對照組,每組56例。對照組中男31例,女25例;平均年齡為(63±6)歲;平均病程為(4.12±0.51)個月;左側偏癱30例,右側26例;病變性質為腦梗死25例,腦出血31例。治療組中男30例,女26例;平均年齡為(63±6)歲;平均病程為(4.14±0.53)個月;左側偏癱 32例,右側24例;病變性質為腦梗死24例,腦出血32例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側、病變性質比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]相關標準,主癥為偏癱、神識昏蒙,言語謇澀,偏身感覺障礙,口舌歪斜;次癥為頭痛,眩暈,瞳神改變,飲水嗆咳,共濟失調,舌紅苔黃,脈弦。

1.2.2 西醫診斷標準

參考《中國腦血管病防治指南》相關標準,經頭顱CT或MRI明確為腦梗死或腦出血。

1.3 納入標準

①首次發病,能獨立步行。②符合中醫、西醫診斷標準。③小腿三頭肌肌張力改良Ashworth分級為1～3級,CSI≥7分;患者認知功能良好,能配合康復治療,MMSE評分中文盲＞17分,小學＞20分,初中及以上＞24分。④均簽署知情同意書,依從性好,能按時服用藥物,沒有參與其他臨床研究者。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發作,可逆性神經功能缺損者;②既往卒中病史＞2次;③伴有腦外傷、腦腫瘤等;④伴有肝腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規康復,包括牽張技術訓練,固定足踝關節,另外一手抓握足底牽拉踝關節,背伸5 min,每日1次;楔形板站立訓練,由治療師根據病情而定,每次30 min,每日1次;步行訓練,獨立練習步行穩定性和重心轉移,重心放在健側下肢,緩慢邁出患肢,重心轉至健側,每日1次,每次20 min;上下階梯訓練,上階梯時健側先上,下樓梯時患側先下,每日1次,每次10 min;關節運動,包括髖、膝、踝關節主動和被動訓練,每次20 min,每日1次,連續治療2個月。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上采用蒼龜探穴法針刺治療,主穴有承筋、委陽、陽陵泉、足三里;配穴有太沖、環跳、百會、三陰交。以上穴位常規消毒后,應用一次性針灸針(0.30 mm×40 mm),采用蒼龜探穴法,即直刺得氣后自腧穴深層一次退至腧穴淺層皮下,依先上后下,自左而右順序斜刺進針,更換針向,向每一方針刺,針刺必須由淺入深,分三步徐徐而行,待針刺得到新針感后則退出腧穴淺層皮下,再改變針向,依次斜向上下左右,分別按三進一退進行針刺,最后留針至直刺狀態。每次留針30 min,每日1次,連續治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 步態分析[5]

比較兩組治療前、治療后在步態時空參數和對稱性參數變化。應用 PWALK平板壓力測試系統,通過 4塊墊塊壓力傳感器采集步行過程中步速、步寬、步態周期、支撐相時間、擺動相時間、雙足支撐相時間。每個患者采集3次,每個間隔休息1 min,每次采集至少1個完整步行周期,取3次平均測試參數為準。步態時空參數采用步速、步寬、步態周期、支撐相、擺動相等數據,步態對稱性則采用兩側步長差絕對值、健患側支撐相比值、患健側擺動相比值進行評估,比值接近1說明對稱性越好。

3.1.2 痙攣相關評分[6-7]

比較兩組治療前、治療后踝關節綜合痙攣量表(CSS)評分、踝關節被動活動度(PROM)、10米步行時間(10MWT)、視覺模擬量表(VAS)評分變化。CSS包括跟腱反射、小腿三頭肌肌力和踝陣攣。小腿三頭肌肌力分為0分、2分、4分、6分、8分,余跟腱反射、踝陣攣分為0分、1分、2分、3分、4分,總分0～6分為無痙攣,7～9為輕度,10～12為中度,13～16為重度。PROM,患者取仰臥位,下肢伸直,踝關節中立位,量角器軸心在踝中點下2.5 cm,固定臂和腓骨長軸平行,移動臂和第 5跖骨平行,測定踝關節最大被動背屈和跖屈角度,兩者之和為PROM。10MWT方法為在平地上劃一直線,標記各個點,讓患者保證安全下以正常速度從起點至終點,記錄1～11 m所需時間,精確至0.1 s,取3次平均值為準。VAS評分則將一把標有0～10刻度尺子,讓患者對自身疼痛不適感在尺子上標出,0為無痛,10分最痛,分數越高疼痛越重。

3.1.3 卒中相關評分[8-9]

比較兩組治療前、治療后卒中相關評分變化。以傅格梅爾氏運動量表(FMMS)評估兩組下肢運動功能狀態,以日常生活能力量表(ADL)的Barthel指數(BI)評估生活能力,以博格平衡量表(BBS)評估患者平衡能力,以Holden步行能力量表評估步行能力,以Tinetti步態評估量表評估患者步態。

3.1.4 神經電生理[10]

比較兩組治療前、治療后在神經電生理指標H反射潛伏期、Hmax/Mmax變化。采用美國尼高力公司提供的Viking IV-D4型肌電圖儀,在安靜和屏蔽室內進行,患者俯臥位,刺激電極置于腘窩脛后神經上,記錄電極置于腓腸肌內側頭肌腹,電刺激0.5 ms,間隔3 s,逐漸增大,至H波振幅最大,再增加刺激量,H波振幅降低而M波振幅增大,至H波消失,M波振幅最大,記錄H反射潛伏期和Hmax/Mmax比值,取3次平均值為準。

3.2 統計學方法

將本研究所得數據輸入SPSS22.0軟件進行統計。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后步態時空、對稱性參數比較

兩組治療后步寬、步態周期、患側支撐相時間、健側支撐相時間、雙支撐相時間、步長偏差、患健側支撐相比值、患健側擺動相比值較治療前均顯著下降,步速、患側擺動相時間、健側擺動相時間較治療前均顯著上升(P＜0.05),治療組以上指標均顯著優于對照組(P＜0.05)。詳見表1-2。

表1 兩組治療前后步態時空參數比較 (±s)

表1 兩組治療前后步態時空參數比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 步速(cm/s) 步寬(cm) 步態周期(s) 患側支撐相時間(%)對照組 49 治療前 27.22±5.63 31.15±2.88 1.99±0.41 64.01±5.67治療后 35.77±6.341) 27.11±2.351) 1.71±0.261) 60.13±4.511)治療組 49 治療前 27.23±5.62 31.16±2.89 2.01±0.42 64.03±5.68治療后 41.13±7.131)2) 22.33±1.891)2) 1.45±0.191)2) 53.42±2.461)2)組別 例數 時間 健側支撐相時間(%) 患側擺動相時間(%) 健側擺動相時間(%) 雙支撐相時間(%)對照組 49 治療前 75.55±5.44 35.64±4.51 23.55±5.62 36.56±7.24治療后 70.31±4.671) 37.89±5.621) 27.97±6.561) 31.88±5.681)治療組 49 治療前 75.56±5.42 35.62±4.49 23.53±5.61 36.54±7.22治療后 62.55±3.121)2) 40.77±6.711)2) 31.55±7.521)2) 25.64±4.121)2)

表2 兩組治療前后步態對稱性參數比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 步長偏差(cm) 患健側支撐相比值(%) 患健側擺動相比值(%)對照組 49 治療前 7.55±2.31 1.32±0.51 1.74±0.51治療后 5.61±1.561) 1.15±0.351) 1.45±0.421)治療組 49 治療前 7.56±2.33 1.34±0.52 1.75±0.53治療后 3.98±1.211)2) 0.98±0.241)2) 0.97±0.261)2)

3.3.2 兩組治療前后痙攣相關評分比較

兩組治療后 CSS、10MWT較治療前均顯著下降,PROM較治療前均顯著上升(P＜0.05),且治療組顯著優于對照組(P＜0.05);但兩組VAS評分治療前后及治療后比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后痙攣相關評分比較 (±s)

表3 兩組治療前后痙攣相關評分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 C S S(分) P R O M(°) 1 0 M W T(s) V A S(分)對照組 4 9 治療前 1 1.0 5±2.4 4 5 1.0 3±4.5 6 3 7.8 4±4.2 4 2.1 3±0.9 5治療后 9.1 2±1.4 2 1) 5 4.7 7±5.1 5 1) 3 1.5 2±3.1 3 1) 1.9 8±0.8 9治療組 4 9 治療前 1 1.0 6±2.4 5 5 1.0 4±4.5 7 3 7.8 3±4.2 5 2.1 2±0.9 3治療后 7.9 8±1.2 1 1)2) 6 0.5 5±6.1 1 1)2) 2 7.7 4±2.1 4 1)2) 1.9 3±0.8 5

3.3.3 兩組治療前后卒中相關評分指標比較

兩組治療后 FMMS評分、BI指數、BBS、Holden步行能力量表、Tinetti評分步態評估量表評分較治療前均顯著上升(P＜0.05),且治療組以上指標均顯著優于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后卒中相關評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后卒中相關評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 F M M S B I指數 B B S H o l d e n步行能力量表 T i n e t t i步態評估量表對照組 4 9 治療前 1 0.5 5±4.5 3 4 2.6 6±4.5 5 1 3.2 2±3.4 4 2.7 8±0.4 1 4.2 1±0.7 8治療后 2 0.1 4±5.8 6 1) 6 0.1 1±5.6 6 1) 2 9.9 5±5.1 2 1) 3.3 4±0.5 6 1) 5.1 2±0.9 9 1)治療組 4 9 治療前 1 0.5 7±4.5 2 4 2.6 8±4.5 6 1 3.2 4±3.4 5 2.7 9±0.4 2 4.2 2±0.7 9治療后 2 9.9 6±6.6 7 1)2) 8 0.0 4±6.7 3 1)2) 3 7.4 5±6.7 8 1)2) 4.5 7±0.7 1 1)2) 7.2 1±1.2 1 1)2)

3.3.4 兩組治療前后神經電生理指標比較

兩組治療后 H反射潛伏期較治療前均顯著升高,Hmax/Mmax較治療前均顯著下降(P＜0.05),且治療組顯著優于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后神經電生理指標比較 (±s)

表5 兩組治療前后神經電生理指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 H反射潛伏期(ms) Hmax/Mmax對照組 49 治療前 27.95±3.12 0.46±0.13治療后 30.22±4.161) 0.40±0.091)治療組 49 治療前 27.96±3.14 0.47±0.15治療后 33.94±5.131)2) 0.31±0.081)2)

4 討論

卒中后小腿三頭肌痙攣在中醫學中歸屬為“痙證”“經筋病”范疇,《素問·長刺節論》:“病在筋,筋攣節痛,不可以行。”《難經·二十九難》:“陰蹻為病,陽緩而陰急;陽蹻為病,陰緩而陽急。”臨床表現為筋脈拘急,肢體關節屈伸不利,其病因是機體陰陽失調,經筋失去濡養,導致陽氣被損,為本虛標實證。故在治療上宜調和陰陽,促使陰陽互濟、氣血得充、筋脈濡養,從而改善癥狀[11]。

蒼龜探穴為飛經走氣四法之一,是徐疾補法和搜法行氣的結合,《金針賦》記載:“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進,鉆剔四方。”通過該方法能促使針感由淺入深,擴散四周,具有通行氣血作用。在針刺穴位上本研究遵循“治痿獨取陽明”原則,以陽明經為主,其中百會為諸陽之會,針刺后能疏通經絡、開竅醒神;足三里能通經活絡、補中益氣;承筋、委陽為膀胱經穴,足太陽膀胱經自承筋上行化風,別自腘窩從委中發出,陽陵泉為筋會,針刺上述穴位可舒筋止痙[12-13],太沖、環跳為肝經和膽經穴,能疏通肝膽、舒筋通絡[14]。故針刺以上穴位有舒筋活絡、醒腦開竅、疏通氣血作用。現代醫學認為,蒼龜探穴針法法能通過對局部軟組織進行松解,達到松而不痛,具有改善局部組織器官活動能力,擴張小血管,加速血液循環,促進局部組織新陳代謝,促使有害的代謝產物消失的作用[15]。通過三進一退針刺能改善肌纖維舒張-收縮功能,擴大肌間隙,改善肌纖維微循環[16]。

卒中后因中樞神經系統不同程度受到損傷,導致傳導通路發生障礙,出現偏癱側肌張力異常、肌力下降、運動控制障礙、感覺功能障礙等,這些造成患者在行走時健側和患側均存在不對稱性,導致在步行過程中步速減慢,穩定性下降,從而出現步態異常[17-20]。結果顯示,治療組治療后在步態參數和步態對稱性參數上均顯著優于對照組,這說明該方案對步態平衡、步態穩定性和對稱性有顯著療效。能刺激髖關節強制性過伸,以牽拉支撐相末期的髖關節屈肌和腓腸肌,能增強髖部屈肌收縮和踝關節跖屈,減少能量消耗,能增加步態穩定性,克服患者行走過程中早期屈髖不足弊端[21]。

目前對卒中后小腿三頭肌痙攣確切發病機制不明確[22-23],而對上運動神經元損傷后肌張力目前認為是因子反射介導和非反射介導,反射介導是因卒中高位中樞抑制失調,下位中樞運動神經元興奮性釋放,脊髓α運動神經元興奮性增加,電生理檢查 H反射亢進,潛伏期縮短,峰值增高,Hmax/Mmax增大[24]。而非反射是運動神經元受損后引起肌肉和結締組織形態學變化,導致其機械性改變,從而出現痙攣。報道[25]稱,針刺降低痙攣可能是直接作用于長期痙攣而繼發結締組織機械性變化,改善結締組織僵硬感,同時一個穴位四次刺激可利用皮膚-肌梭反射,促使脛前肌肌纖維r傳出神經活化,提高感受器對牽拉刺激敏感性,同時主動收縮脛骨前肌肌纖維,提高脛前肌群肌力,從而降低三頭肌肌張力[20]。本次結果顯示,經治療后H反射潛伏期延長,而Hmax/Mmax下降,這說明脊髓興奮性下降,故在CSS、PROM、10MWT上均顯著改善,這說明該療法能顯著改善痙攣感,改善結締組織僵硬和沖動,促進痙攣狀態進步。

本研究結果顯示,蒼龜探穴針法治療卒中后小腿三頭肌痙攣療效顯著,不僅能改善痙攣狀態,且能恢復患者日常生活能力,這和該方法能促進神經電生理有關。本次創新點在于從神經電生理和步態上分析其作用機制,客觀性強,但缺陷在于未從血清學角度進行探討,且是否和康復存在關聯性也有待進一步探討。