補腎健脾針刺法對行IVF-ET治療不孕癥患者拮抗劑方案促排卵的影響

蔡靚,李麗,趙以琳,劉希茹,童國慶

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203)

輔助生殖技術(ART)是解決不孕夫婦生育困難的重要方式,ART中體外受精-胚胎移植(IVF-ET)前需要進行控制性超促排卵,超促排卵過程中部分患者卵巢對促性腺激素(Gn)異常敏感,易導致卵巢過度刺激綜合征,合理的促排卵方案對降低卵巢過度刺激和獲得良好妊娠結局具有重要意義[1]。Gn釋放激素(GnRH)拮抗劑方案適用于各類人群,避免了促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)一過性升高效應,無需降調節過程,治療周期短,使用靈活方便,廣泛用于臨床[2]。ART仍存在臨床妊娠率不理想和流產率高等問題,通過促排卵和體外受精可獲得多個胚胎,優質胚胎有助于提高妊娠率和改善妊娠結局,研究顯示,中醫藥與ART相結合可提高IVF-ET的成功率[3]。中醫學認為不孕主要責之于腎虛,《圣濟總錄》:“婦人之所以無子者,沖任不足,腎氣虛寒也?！庇纱丝梢?不孕發病以腎虛為本[4]。本研究探討補腎健脾針刺法聯合IVF拮抗劑方案對優質胚胎率的影響,探討補腎健脾針刺法在 IVF拮抗劑方案中的應用價值,現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年9月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院采用拮抗劑方案行IVF-ET治療的142例不孕癥患者作為研究對象,按照就診先后順序采用查隨機數字表法隨機分為對照組和治療組,每組 71例。對照組年齡27～39歲,平均年齡(34±3)歲;體質量指數(22±3)kg/m2;不孕時間 1.5～7.3年,平均(3.67±1.65)年;原發性不孕32例,繼發性不孕39例。觀察組年齡26～39歲,平均年齡(35±3)歲;體質量指數(21.73±2.86)kg/m2;不孕時間 1.3～7.9年,平均(3.93±1.82)年;原發性不孕34例,繼發性不孕37例。兩組患者年齡、體質量指數、不孕時間、不孕癥類型比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①年齡20～40歲,夫妻同居,性生活正常,未采取避孕措施,1年以上未受孕,符合不孕癥診斷標準[5];②符合IVF-ET規范,首次行IVF-ET治療;③符合脾腎兩虛的辨證分型標準[6];④基礎FSH＜10 mIU/mL;⑤患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①子宮畸形、子宮內膜異位、子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮內膜炎等疾病者;②合并甲狀腺、腎上腺、垂體等器質性病變及其他內分泌疾病影響妊娠者;③入組前 3個月有激素治療史者;④染色體異常者;⑤過敏體質或對研究藥物過敏者;⑥精神疾病、認知功能障礙,不能正確理解研究內容者;⑦平行參加其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用拮抗劑方案進行超促排卵,于自然月經2～3 d,或藥物撤退性出血第2～3 d使用注射用尿促卵泡素或注射用尿促性素(hMG)150U/d啟動,在 Gn應用5 d后根據陰道超聲和激素檢測評估卵泡發育情況調整劑量。主導卵泡≥12 mm或優勢卵泡直徑＞14 mm,給予醋酸加尼瑞克注射液,每次 0.125 mg,每日 1次。至HCG注射日,2～3個主導卵泡直徑≥17 mm并結合激素水平,肌肉注射HCG4000 IU,注射36 h超聲引導下取卵。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上給予補腎健脾針刺,主穴取百會、關元、子宮(雙側)、三陰交(雙側)、足三里(雙側)、太溪(雙側)、蠡溝(雙側),兼有肝郁取內關(雙側)、太沖(雙側),兼有失眠取印堂、神門,兼有肥胖取豐隆(雙側)、陰陵泉(雙側),兼有便秘取支溝(雙側)、陽陵泉(雙側)。得氣后留針20 min,6次為1個療程,療程間隔1 d,至取卵日。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①兩組患者 HCG注射日抽取空腹靜脈血,檢測雌二醇(E2)水平,采用超聲監測子宮內膜厚度;②取卵時收集卵泡液,采用化學發光免疫分析法檢測卵泡液中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平,采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)法檢測兩組患者卵泡液中白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。③比較兩組患者獲卵數、受精率、卵裂率和優質胚胎率,受精成功標志為倒置顯微鏡下見到原核(PN)或卵裂[7],胚胎評價參照 Peter評分系統簡化分級,Ⅰ級為優質胚胎[8]。受精率=受精卵數/總卵子數×100%。卵裂率=(受精卵裂胚胎數/受精卵數)×100%。優質胚胎率=(優質胚胎數/正常受精卵裂胚胎數)×100%。

3.2 統計學方法

采用SPSS25.0進行統計學數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差,比較采用t檢驗;計數資料采用率或百分比表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組E2水平和子宮內膜厚度比較

兩組基線 E2比較差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組HCG注射日E2和子宮內膜厚度均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組E2水平和子宮內膜厚度比較 (±s)

表1 兩組E2水平和子宮內膜厚度比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 E 2(p g/m L) 子宮內膜厚度(m m)基線 H C G注射日對照組 7 1 7 3.8 5±2 4.1 7 2 8 3 2.5 6±5 8 7.0 9 1 1.0 3±1.8 5觀察組 7 1 7 0.4 6±1 8.5 4 3 4 1 6.2 3±7 2 1.1 3 1) 1 2.5 6±1.5 3 1)

3.3.2 兩組患者獲卵數、受精率、卵裂率和優質胚胎率比較

觀察組獲卵數、受精率、優質胚胎數、優質胚胎率均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組獲卵數、受精率、卵裂率和優質胚胎率比較

3.3.3 兩組卵泡液激素水平比較

觀察組卵泡液中FSH、LH水平低于對照組,hCG水平高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組卵泡液激素水平比較 (±s)

表3 兩組卵泡液激素水平比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 FSH(U/L) LH(U/L) hCG(mIU/mL)對照組 71 1.33±0.23 7.11±1.32 25.13±10.47觀察組 71 1.21±0.321) 5.28±1.511) 32.47±9.851)

3.3.4 兩組卵泡液中炎癥因子水平比較

觀察組卵泡液中 IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組(P＜0.05);觀察組卵泡液中 IL-1β水平高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組卵泡液中炎癥因子水平比較 (±s)

表4 兩組卵泡液中炎癥因子水平比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 IL-1β(ng/mL) IL-6(ng/mL) TNF-α(ng/L)對照組 71 52.39±10.53 645.77±66.89 26.42±6.13觀察組 71 62.43±11.871) 551.23±71.481) 18.19±6.761)

4 討論

不孕癥指女性無避孕性生活12個月而未孕,輸卵管因素、排卵障礙、內分泌因素、年齡因素等均可導致不孕,據不完全統計,我國不孕癥發生率達 10%～15%,已成為育齡夫妻生殖健康的不良事件和影響家庭幸福的重要因素[9]。ART是運用醫學技術和方法對配子、合子、胚胎進行人工操作,達到受孕目的的技術,給不孕癥治療帶來新的希望,據報道目前全球已有超過5000萬例ART嬰兒誕生,但ART過程中仍存在妊娠率不理想、流產率過高等因素[10]。研究顯示,ART周期中,移植優質胚胎可增加孕婦成功妊娠的幾率,但受限于促排卵方案和胚胎培養系統,培養出優質胚胎能力不足,提高優質胚胎獲得率具有重要臨床意義[11]。

中醫學認為,受孕的機理,主要是腎氣旺盛,精血充沛,任通沖盛,月事如期,兩精相搏,方能成孕,若先天腎氣不足,沖任氣血失調,即難受孕成胎。脾為后天之本,主運化,是氣血生化之源,脾虛失于健運,失于統攝,氣血化源不足,血溢脈外,可導致月經不調或不能受孕?！毒霸廊珪?“痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎?！逼⒛I虧虛,水濕難化,聚濕成痰,痰阻沖任、胞宮,脂膜壅塞,遮隔子宮,不能攝精成孕而致不孕[12-15]。針灸療法通過疏通經脈、調和氣血、平衡陰陽、使臟腑功能趨于調和,達到防治疾病的目的,具有簡便、經濟、安全、有效等優勢[16]。足三里是足陽明胃經合穴,針刺足三里可振奮陽氣,調理脾胃;關元穴為小腸募穴,足三陰、任脈之會,具有培根腎固本、調理沖任、補益精血之功效[17];子宮穴為經外奇穴,針刺子宮穴可通胞宮、化瘀滯、調理氣機、升提下陷,是治療不孕的經驗效穴,三陰交穴為三條陰經的交會穴,有鎮靜安神、調和陰血的功效;太溪穴屬足少陰腎經,有滋陰益腎之效;蠡溝穴有舒肝理氣、調經止帶之效。諸穴聯合應用,具有補腎填精、益氣健脾、調理沖任之功效。

研究顯示,針灸具有調節生殖內分泌、促排卵等功效[18],本研究結果顯示,觀察組HCG日E2水平、子宮內膜厚度和獲卵數均高于對照組,結果提示,IVF期間應用補腎健脾針刺可改善 IVF患者內分泌水平,促進排卵,考慮與針刺諸穴有效改善患者性激素分泌有關,與劉彩娜等[19]報道基本一致。卵泡液為卵母細胞提供了直接微環境,卵泡液中 FSH過高會降低顆粒細胞 FSH受體敏感性,上調卵泡發育的FSH閾值,不利于卵泡發育成熟。取卵前HCG注射后經血液通過卵巢進入卵泡液,一定濃度的卵泡液 HCG可促進卵母細胞質和細胞核發育同步化,增加卵母細胞受精能力、發育潛能[20]。IL-1β是 IL-1家族生活性亞型之一,具有廣泛生物學活性,參與卵母細胞成熟和排卵,有研究顯示,IL-1β濃度與囊胚質量呈正相關[21]。IL-6是分子類為21～26 kDa的糖蛋白,與女性生殖內分泌建立、胚胎植入和胚胎生長發育呈負相關[22-23]。TNF-α具有介導免疫、抗腫瘤等生物學作用,可通過抑制芳香化酶的生物學活性切斷雌二醇及孕酮生成的過程,影響卵泡成熟[24-25]。本研究結果顯示,觀察組 FSH、LH、IL-6和TNF-α水平低于對照組,HCG、IL-1β水平高于對照組,優胚數量和優胚率均高于對照組,考慮與以下因素有關,關元為任脈與足三陰經的交會穴,刺之可以溫腎壯陽、固本培元、調經止帶;太溪穴刺之補腎、調理沖任胞宮;三陰交調肝腎、健脾胃、調氣血、通經絡;針刺百會解郁安神,調氣和血;聯合運用起到補腎填精、益氣健脾、調理卵巢,調節生殖細胞信號通路、機體細胞因子及跨膜蛋白分泌等的功效。此外研究證實針刺“三陰交”和“足三里”能明顯提高子宮內膜的容受性,有助于胚胎著床障礙大鼠的胚胎著床,從而提高臨床妊娠率[26]。本研究結果提示,補腎健脾針刺法可提高優胚率,改善卵泡液中激素水平和細胞因子水平可能是其重要作用機制。

綜上所述,本研究結果顯示,補腎健脾針刺法可促使IVF拮抗劑方案患者排卵,提高優胚率,改善患者內分泌水平,改善卵泡液激素及細胞因子水平可能是其重要作用機制。本研究的不足之處在于①單中心研究,納入患者病例數較少,研究結論須進一步經多中心、大樣本的隨機對照研究論證成功后進行應用;②既往研究顯示,針灸治療疾病的作用原理為多靶點作用,本研究僅對HCG日E2水平、卵泡液激素水平和細胞因子水平等進行研究,補腎益脾針刺法是否通過其他途徑影響輔助生殖結局尚需要進一步研究探討。