經乳暈隱痕切口在胸外科男性患者微創手術中的應用

鄔冬強，張志豪，于 群，肖懷清，王細勇，張東良，張茜利

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)目前能治療多種胸部疾病，傳統胸腔鏡手術多以三孔法或兩孔法為主[1]。隨著技術發展，近些年單孔胸腔鏡技術已經廣泛應用于胸部疾病的治療，這對于減輕患者術后疼痛、提高整體滿意度、縮短住院時間等有很大幫助[2,3]。隨著外科醫師微創技術的不斷提高及患者對微創美容的追求，外科 “無瘢痕”的觀念逐步得到臨床的響應，經臍、乳暈、陰道、膀胱、胃等隱痕手術在普外科、婦科、頭頸外科等科室相繼成功開展，胸外科的同道們也在探討這種隱痕手術方法應用于胸部疾病的可行性。我們采用經乳暈切口治療部分僅需局部手術的患者，在手術療效確切的同時，獲得較好的美容效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016-03至2019-01我院(原武警浙江總隊醫院)胸心外科收治的部分男性患者的臨床資料，所有患者手術均由同一主刀醫師完成，術中操作及術后管理一致。根據手術切口的不同進行分組，其中56例經乳暈單孔患者為乳暈組，68例常規切口單孔為對照組。乳暈組患者年齡17～58歲，平均(31±8)歲，包括氣胸肺大皰切除術38例，肺結節楔形切除術6例，手汗癥交感神經切斷術12例；對照組患者年齡18～62歲，平均(32±7)歲，包括氣胸肺大皰切除術41例，肺結節楔形切除術22例，手汗癥交感神經切斷術5例。兩組患者在年齡、氣胸肺結節手汗癥人數比例等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。乳暈組：取健側120°臥位，沿患側乳暈做一長2～3 cm弧形切口，經第4肋間進胸，使用切口保護套(用石蠟油潤滑)，置入胸腔鏡及操作器械，以強生公司可轉彎頭切割吻合器切除肺大皰或楔形切除肺結節。手汗癥患者取半坐位，在乳暈處使用兩個5 mm切口穿刺器，分別置入30°胸腔鏡及電鉤進行操作。對照組：取健側90°側臥位，腋前線第4或5肋間長度為3～4 cm切口，使用切口保護套(用石蠟油潤滑)，手術方法同乳暈組，包括肺大皰切除和肺楔形切除術。手汗癥患者取半坐位，在鎖骨中線第2肋間及腋前線第4肋間做兩個切口，使用兩個5 mm切口穿刺器，分別置入30°胸腔鏡及電鉤進行操作。兩組患者均放置胸腔引流管后關胸，翻身平臥后膨肺排出胸腔內殘留氣體。手汗癥患者在排盡胸腔內殘留氣體后拔出穿刺器，不放置胸腔引流管。

1.2.2 術后管理 患者麻醉清醒后拔除氣管插管，返回病房，術后兩組管理模式相同，常規監護，無特殊情況不給予止痛，視疼痛情況，若視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)> 4分，則給予口服或肌注止痛。術后第1天常規行床邊胸部X線平片檢查，若肺復張良好，24 h胸腔引流液量<100 ml，即拔除胸管，鼓勵患者早期下床活動，拔管后3～5 d恢復良好可出院，定期門診隨訪復查。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、拔管時間、術后住院天數、術后疼痛VAS評分，以及術后1、3個月切口不適人數、術后6個月切口滿意度人數等。術后切口不適主要詢問患者切口有無隱痛、脹痛、麻木等。切口滿意度于術后6個月門診復查時將兩組患者的切口照片呈現給患者，對比自身切口，在非常滿意、滿意、一般、不滿意4個選項中選擇1項。術后疼痛評分采用VAS評分[4]，從輕到重分為9級。

2 結 果

2.1 手術情況 兩組均順利完成手術，術中無中轉多孔操作或開放手術者，術后無大出血、肺部感染、肺不張、氣胸、膿胸等嚴重并發癥，術后傷口均順利愈合拆線，無皮膚缺血壞死、切口感染。

2.2 手術相關指標比較 兩組在手術時間、術中出血量、術后胸腔引流液量、拔除胸管時間、術后住院天數、術后第1天VAS評分等方面比較，差異均無統計學意義(表1)。相對于對照組，乳暈組的術后第2天VAS評分有所下降(P<0.05)。乳暈組術后30 d、90 d切口不適32例(57.1%)、27例(48.2%)，相對于對照組51例(75.0%)、45例(66.2%)，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月乳暈組切口滿意度高于對照組(表2)。

表1 兩組胸外科男性患者微創胸腔鏡手術相關各項臨床數據的比較

表2 兩組胸外科男性患者微創胸腔鏡手術術后切口滿意度比較 (n;%)

2.3 術后隨訪 術后患者均順利出院，未出現手術相關的并發癥。

3 討 論

微創化是外科手術發展的方向，近年來胸腔鏡技術在胸外科手術中得到飛速發展，手術切口由原先的三孔向兩孔甚至一孔過渡。而隨著醫務工作者對腔鏡手術的熟練及對微創美容的追求，外科手術“無瘢痕”的觀念逐步得到大家的響應，經臍、乳暈、陰道、膀胱、胃等隱痕手術相繼成功開展[5]。Youben等[6]利用乳暈行腔鏡甲狀腺手術，張小川等[7]利用乳暈切口行胸交感神經切斷治療手汗癥取得很好的美容效果，既微創瘢痕又隱匿。

我們選擇一部分男性、病變位于肺上葉的患者，采用經乳暈切口行單孔胸腔鏡手術，成功進行了56例。通過與對照組比較，乳暈組切口位置靠前，操作難度較對照組有所增加，初期手術時操作器械易出現“碰撞”現象，手術時間稍有增加，但是隨著術者操作熟練、與助手配合協調后，兩者手術時間上無明顯差異，所以我們認為該術式為此類患者的適應證。通過對比我們也發現位于肺下葉的病灶，由于手術暴露欠佳、操作難度增加，不建議選擇該術式，如果患者有強烈的求美需求，術前檢查又排除手術禁忌者，該術式可為相對適應證。

本研究發現，兩組患者的術中出血量、術后胸腔引流液量、拔除胸管時間、術后住院天數、術后第1天VAS評分差異均無統計學意義；乳暈組術后第2天VAS評分有所下降，切口不適感人數減少；術后隨訪乳暈組對瘢痕非常滿意者有41例(73.2%)，對照組為19例(27.9%)，差異有統計學意義，充分說明了該切口手術方式的可靠性和可行性，以及患者對該術式的接受度和滿意度。

乳暈切口是乳腺外科常用的切口，術后瘢痕隱藏于乳暈區域不易發現[8]。男性乳暈位于第3～4肋間，此處胸壁相對較薄，肋間隙較寬，術中器械進出靈活，肋間神經壓迫相對較輕，術后近遠期切口疼痛、切口滿意度有優勢。

參考文獻[9]，手術過程中需要注意幾點：(1)由于個體差異，乳頭位于第3、4肋間會有所變化，術前擺好體位后要預先選好乳暈附近肋間的位置，沿乳暈邊緣做弧形切口，我們的經驗是切口長度不超過乳暈周長的2/3，且避免完全游離乳暈，避開乳腺組織，充分游離胸肌、肋間肌，保證切口能容納兩橫指。(2)扶鏡手與主刀同位于患者腹側，與對照組相同。腔鏡鏡頭可以依托一次性輸液軟管固定于切口前端，扶鏡手手握鏡把根據手術需要進行微調即可。(3)術中如發現胸腔廣泛致密粘連操作困難，我們建議搖床至90°側臥位，于腋中線第6或7肋間增加一觀察孔以方便操作，確保安全。(4)該切口對于上肺病灶暴露較好，但對于中、下肺暴露稍差，術中注意調整腔鏡位置，必要時反向探查及操作，術前頭架及患側手臂固定于偏低位置。然而，如果手術切除的組織標本體積過大、無法從切口取出，或者術中發生大出血等意外情況需要延長切口超出乳暈時，該切口無法體現其優勢，因此必須重視術前評估，合理選擇患者，以免術中帶來不必要的麻煩，給患者造成傷害。

綜上所述，相對于常規切口單孔胸腔鏡手術，經乳暈單孔術式更具有微創、切口隱痕、疼痛輕等特點，手術操作難度相似，安全性高。術后患者接受度高，心理承受壓力小，明顯降低了患者對手術的抵觸情緒及心理負擔，是男性患者、尤其是青年男性患者的較好選擇，在臨床上具有一定優勢，值得在臨床推廣。