逆行胰膽管造影早期預切開時間對困難插管患者術后胰腺炎發生率的影響

楊紅旗，郭艷芳，彭 輝，洪麗莉，施俊超，曹濟凡，周婷婷

內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作為膽胰疾患的微創治療方式已經被醫學界廣泛接受，如膽總管結石、胰管結石、慢性胰腺炎及膽胰管的良惡性疾病等成為首選治療方案。選擇性插管是ERCP手術成敗的關鍵，因此提高選擇性插管的成功率與減少ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的發生是內鏡醫師的首要目標，要求必須根據患者的個體差異性，制定與之匹配的有效的插管方式，這樣不僅可以縮短手術時間，還可以降低PEP的發生率。選擇性插管方法很多，要求內鏡醫師均應熟練掌握。預切開是一種重要的插管方法，本研究旨在探討早期預切開對困難插管患者PEP發生率的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院從2014-03至2019-11行ERCP因困難插管而符合預切開條件患者，共187例。根據預切開時間分成兩組，早期預切開(A組)85例，延遲預切開(B組)102例。ERCP選擇性膽管插管持續10 min或累計進入主胰管3次膽管插管未成功的定義為困難膽管插管，隨即進行預切開插管，稱為早期預切開；若繼續原插管方式持續10 min仍未成功或又有3次進入主胰管后再采用預切開插管，稱之為延遲預切開。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)一周內使用過NSAIDs；(3)曾有十二指腸乳頭括約肌切開及胃部外科手術史、急性或慢性胰腺炎、凝血障礙、氣管插管等重癥患者。所有ERCP預切開均由專業內鏡醫師完成，ERCP例數>200例/年，從事ERCP10年以上。

1.2 方法 統計兩組患者的基本信息，如性別、年齡、術前膽紅素、術前膽總管直徑、術前血淀粉酶和膽囊切除病史等(表1)。兩組均有膽管插管未成功病例，選擇7 d后行第2次ERCP手術。

表1 兩組逆行胰膽管造影患者一般情況比較 (n；%)

術前常規給予地西泮10 mg，山莨菪堿 10 mg，哌替啶50 mg等肌內注射，口服利多卡因膠漿，同時完成心電監測、持續低流量吸氧等護理。術中選擇性地膽管插管，兩組預切開均采用聰明刀從乳頭開口沿膽管走行方向切開3～5 mm，切開后仔細辨認膽管開口，采用導絲輔助選擇性膽管插管，每次導絲進入3～4 cm時，通過透視了解導絲方向，判斷插管情況，無需胰管造影。警惕膽胰管無匯流和共管，存在兩個開口可能，要求插管前務必仔細觀察開口形態。當結石乳頭嵌頓時或者乳頭外觀特別飽滿時采用針狀刀開窗，其他不用針狀刀預切開。根據結石大小和膽管直徑情況，選擇柱狀擴張氣囊，直徑有8、10、12 mm三種規格，兩組均采用柱狀氣囊擴張乳頭，使用取石網籃和取石球囊清理膽管。手術結束均留置鼻膽引流管。術后給予抑酸、抑酶、消炎、補液等處理，觀察腹痛和監測術后2 h血清淀粉酶。若出現上腹痛或原有上腹痛癥狀加重，建議復查血淀粉酶，并行胰腺器官的影像學檢查，確定是否ERCP術后胰腺炎。詳細記錄與ERCP手術相關聯的高風險因素，如每例導絲進入胰管次數、胰管顯影情況及整個手術完成時間等。

1.3 觀察指標 分別于術前、術后24 h抽取靜脈血，嚴密觀察血清淀粉酶情況。滿足以下任意兩項即可診斷PEP：(1)行ERCP后出現的新發腹痛或者原有腹痛加劇；(2)術后24 h血淀粉酶超過正常值上限3倍；(3)因治療胰腺炎，住院時間至少延長2 d。PEP的分類主要采用亞特蘭大三分類方法；伴有感染的危重急性胰腺炎是一種新分類(四分類)，與亞特蘭大分類效力總體相仿，在判斷住院時間延長方面略優[1]。

2 結 果

2.1 PEP高風險因素 兩組與患者本身相關的PEP高風險因素，與ERCP手術操作相關的PEP高風險因素比較見表2；A組手術時間明顯短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；其他因素兩組比較差異均無統計學意義。

表2 兩組逆行胰膽管造影患者本身相關的及與ERCP手術操作相關的PEP高風險因素 (n；%)

2.2 插管成功率與PEP發生率 在插管成功方面，A組插管成功79例(92.9%)，B組87例(85.3%)，A組成功率高于B組(χ2=3.968，P<0.05)；在PEP發生率方面，A組PEP發生4例(4.7%)，B組15例(14.7%)，B組發生率高于A組(χ2=5.079，P<0.05)。

2.3 并發癥 兩組無術后出血病例，A組術中滲血8例(9.4%)，B組10例(9.8%)，因不影響操作未處理，在手術進程中自然控制。無穿孔、死亡病例。

3 討 論

對于存在高風險因素患者行ERCP，PEP發病率可達到25%～39%[2]。為降低PEP的發生率，臨床上已經明確有效的預防PEP措施，包括術前或術后即時應用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)肛栓(吲哚美辛栓50 mg或100 mg)、術前大劑量生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入等[3]。ERCP手術操作也是導致PEP重要的因素，為最大限度減少操作對PEP的影響，本研究探討對于困難插管患者采用早期預切開方式，結果顯示早期預切開能夠降低PEP發生率，提高插管成功率，安全有效。反復嘗試插管，導致乳頭組織損傷，增高了PEP的發生率[4]。術中先采用常規選擇性膽管插管，持續10 min仍未插管成功者再給予預切開，并未放棄常規標準插管直接采用立即預切開方法，Swan等[5]認為，立即預切開與常規插管無差異，但是早期預切開(常規插管5～10 min未成功)有降低PEP發生率的傾向。本文B組病例，錯過了早期預切開的機會，只能延遲預切開，增高了乳頭損傷的程度和導絲進入胰管的概率，胰管插管是公認的導致PEP的高危因素。文獻[6]報道早期預切開與反復嘗試乳頭插管(>10次)比較，前者能夠顯著降低PEP的發生率。

預切開一直被認為是PEP的高危因素，但是Cennamo等[7]卻認為早期預切開能夠顯著降低PEP的發生率。臨床上預切開有3種方式：(1)胰管放置塑料支架或導絲，用針狀刀從乳頭開口向上或者在開口上方向開口切開；(2)直接用針狀刀從乳頭開口向上或者在開口上方向開口切開；(3)使用聰明刀從開口沿膽管方向切開。本研究預切開主要使用第3種方式，優點是切開方向、深度以及切口大小均可控制，基本保留了原乳頭形態，利于插管成功；謹慎使用針狀刀直接對于小、平乳頭開窗預切開。Hiroshi等[8]報道，認為最適合的、可行的、有效的預切開方式是基于保留乳頭的形態和功能；與本研究操作理念完全一致。

PEP是ERCP最常見的并發癥，重癥胰腺炎可以危及生命，內鏡醫師極為重視。PEP原因有患者本身因素、內鏡操作水平、儀器設備和ERCP用器械等，個人因素包括年輕女性、SOD、曾患有胰腺炎病史等。對于困難插管病例，早期預切開能夠避免反復對乳頭黏膜的損傷，同時是安全的、高效的獲得插管成功的選擇，并且降低了PEP的發生率[9]。Yildirim和Kadayifci[10]報道，延遲預切開是導致PEP發生的顯著影響因素。本研究早期預切開組(A組)與延遲預切開組(B組)在排除患者以及操作相關風險因素后，A組PEP發生率為4.71%(4/85)，B組為14.71%(15/102)，提示早期預切開組顯著降低PEP發生率。

總之，對于ERCP困難插管患者，早期預切開能夠降低PEP發生率，提高插管成功率[11]，縮短手術時間[12]，安全有效。