醒后卒中及其伴發(fā)睡眠障礙的臨床特點

楊 芬，陳雪濤，張藝耀，陳大偉，李金花，尹延偉，石 進(jìn)

醒后卒中是指患者入睡時正常，覺醒后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，其具體發(fā)病時間不詳。睡眠中如何誘發(fā)卒中發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與睡眠中的病理生理變化有關(guān)。睡眠障礙在臨床中主要包括睡眠相關(guān)呼吸障礙、不適當(dāng)?shù)乃邥r長等。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea，OSA)被證實是缺血性腦卒中的重要獨立危險因素[1]，睡眠不足或過長可增加缺血性腦卒中風(fēng)險，尤其在高血壓患者中更為明顯[2]。然而，睡眠障礙與醒后卒中的關(guān)系尚不明確，且有關(guān)醒后卒中的臨床特點國內(nèi)外報道不一致。應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在部分患者中，睡眠障礙及其相關(guān)的低氧血癥可能與醒后卒中發(fā)病相關(guān)[3]。但由于技術(shù)和設(shè)備的限制，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在臨床應(yīng)用受限。本研究采用方便實用的手段來評估醒后卒中患者的睡眠情況，并探索醒后卒中伴發(fā)睡眠障礙的臨床特征。

1 對象與方法

1.1 對象 采用前瞻性的研究方法，納入2016-06至2018-03收住我中心神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病3 d以內(nèi)的206例急性缺血性腦卒中住院患者，其中男121例，女85例，根據(jù)發(fā)病時間是否明確，分為醒后卒中組和非醒后卒中組，醒后卒中組65例，平均(66.2±14.1)歲，非醒后卒中組141例，平均(64.3±12.7)歲，所有入組患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 發(fā)病時間<3 d； (2) 診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3) 經(jīng)CT 或MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)等頭部影像學(xué)檢查證實存在急性缺血性梗死病灶；(4) 年齡18歲以上；(5)本研究經(jīng)空軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)累及呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重腦卒中并發(fā)癥(如肺部感染、需氧療及開放氣道、機(jī)械通氣)；(2)嚴(yán)重精神病患者或意識障礙無法準(zhǔn)確回答問題者；(3)患重大疾病或嚴(yán)重慢性病者，比如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病等；(4)正在服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物者。

1.2 研究方法 (1)由兩名接受過嚴(yán)格培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，完成卒中登記表，收集基線信息，包括: 性別、年齡、體重指數(shù)、腦血管危險因素(高血壓病、糖尿病、吸煙、高脂血癥、心房顫動、卒中史)、梗死部位等。(2)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIHSS) 評估患者入院時神經(jīng)功能缺損程度。卒中的病因按照TOAST分類。(3)睡眠部分主要調(diào)查研究對象在最近1個月的睡眠情況。詢問患者每天的睡眠時長，并以睡眠時長作為分類變量，成年人睡眠不足(短睡眠者)為每天睡眠時長≤6 h，睡眠過多(長睡眠者)為每天睡眠時長≥ 9 h。 睡眠正常為每天睡眠時長7～8 h。(4)采用改良Berlin睡眠問卷來篩查阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)高危及低危，此量表由打鼾及呼吸暫停情況、白天嗜睡情況、高血壓及體重指數(shù)情況等3個欄目組成，包括11個問題，用“排隊交水電費時是否打瞌睡”代替“開車時是否打瞌睡”等問題，將體重指數(shù)分界值由30 kg/m2調(diào)整為25 kg/m2，形成了改良Berlin問卷[5]，根據(jù)回答結(jié)果可將患者區(qū)分為OSA高危或低危。當(dāng)問卷中有2 個以上欄目為陽性時，受試者被評定為OSA高危，其余為OSA低危。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 醒后卒中組和非醒后卒中組在年齡、性別、體重指數(shù)，以及腦血管危險因素高脂血癥、高血壓、心房顫動、吸煙史、卒中史等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。醒后卒中組伴發(fā)糖尿病構(gòu)成比明顯高于非醒后卒中組(P<0.05，表1)。

表1 兩組卒中患者基線臨床資料 (n;%)

2.2 兩組患者卒中特點的比較 醒后卒中組和非醒后卒中組在病情的嚴(yán)重程度(NIHSS評分)、梗死部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TOAST病因?qū)W分型發(fā)現(xiàn)醒后卒中組小動脈閉塞型明顯高于非醒后卒中組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組卒中患者的卒中特點對比

2.3 兩組患者伴發(fā)睡眠障礙的比較 醒后卒中組24.6%出現(xiàn)睡眠過多，非醒后卒中組10.7%出現(xiàn)睡眠過多，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)Berlin評分，醒后卒中組OSA高危構(gòu)成比較非醒后卒中組明顯高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組卒中患者伴發(fā)睡眠障礙情況 (n;%)

3 討 論

醒后卒中在臨床中較常見，但其在新發(fā)缺血性腦卒中所占比例相關(guān)研究較少，且報道多不一致。翟明鋒等[6]回顧性分析一組420例急性缺血性腦卒中患者，醒后卒中約占24.5%；張文玉等[7]采用前瞻性研究，連續(xù)納入274例急性缺血性卒中患者，醒后卒中占25.5%。國外研究顯示，醒后卒中占缺血性卒中比例大約為25%，其中有一項報道，可達(dá)38.9%[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，206例急性缺血性卒中患者中，醒后卒中65例(31.5%)，較國內(nèi)報道相對偏高，分析其原因可能與本研究組的納入排除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，發(fā)病3 d以外的及不能配合睡眠量表測評的腦梗死患者排除在外。

本研究結(jié)果顯示，醒后卒中組與非醒后卒中組比較，患者的人口學(xué)特征、病情嚴(yán)重程度、梗死灶分布范圍、腦血管危險因素如高血壓、高脂血癥、心房顫動等方面無明顯差異。但醒后卒中伴發(fā)糖尿病明顯高于非醒后卒中組，且其TOAST分型以小動脈閉塞型多見。張文玉等[7]及Tanimoto等[8]報道醒后卒中與非醒后卒中的腦血管危險因素?zé)o差異。但Deborath等[9]發(fā)現(xiàn)，醒后卒中患者容易合并糖尿病及日間久坐不良生活方式。醒后卒中多表現(xiàn)為腔隙綜合征，符合TOAST分型小動脈閉塞型，其病因與未能積極干預(yù)血糖有關(guān)[10]，也可能與血脂紊亂導(dǎo)致小血管脂肪變性有關(guān)[11]。而有些報道也發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞在醒后卒中亦為常見。醒后卒中患者的心房顫動新診斷率是非醒后卒中患者的3倍[12]，對于一些青年醒后卒中患者，需重視是否合并卵圓孔未閉和OSA[13]。

醒后卒中的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。睡眠中何種因素促使機(jī)體發(fā)生病理生理改變從而誘發(fā)卒中是目前研究熱點。本研究發(fā)現(xiàn)，醒后卒中組與非醒后卒中組比較，患者更易伴發(fā)睡眠過多、OSA等睡眠相關(guān)疾病。不適當(dāng)?shù)乃邥r長，與腦卒中及腦卒中的危險因素密切相關(guān)。有一項meta分析顯示，大于7 h睡眠時長，每增加1 h，腦卒中風(fēng)險將會增加13%[14]。已經(jīng)證實，OSA是缺血性腦卒中的獨立危險因素，但其與醒后卒中報道相對少見。Koo等[11]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重OSA且合并低氧飽和度的患者更容易發(fā)生醒后卒中。Mohammad等[15]最新報道，醒后卒中患者約有72.5%合并OSA，而非醒后卒中組為45%，OSA是醒后卒中的重要危險因素，此結(jié)果與本研究相符合。睡眠過程中，OSA阻斷心臟迷走神經(jīng)興奮，使交感神經(jīng)活動增加，血壓、心率升高，并由于呼吸暫停使腦血管血流量變異度增大，腦血管收縮或舒張加劇，促進(jìn)卒中的發(fā)生[16，17]。睡眠過長、OSA都屬于晝夜紊亂因素，也有學(xué)者認(rèn)為，醒后卒中發(fā)生可能與腦的內(nèi)源性晝夜保護(hù)機(jī)制失代償有關(guān)[18]。

本研究結(jié)果具有一定的局限性，如研究樣本量較小，且所有患者都來源于單一中心，不能全面反映醒后卒中的臨床特點。另外，關(guān)于OSA評估，未采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測這一金標(biāo)準(zhǔn)。Berlin 問卷經(jīng)檢驗，其靈敏度為0.86，特異度為0.95，陽性預(yù)測值為0.96。我國有學(xué)者對改良Berlin 問卷也進(jìn)行檢驗，其靈敏度為0.69，特異度0.51，陽性預(yù)測值0.93[19]，雖然不能讓人十分滿意，但仍可作為一項簡明有效的OSA篩查工具。本研究采用前瞻性研究，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)收集患者的臨床資料，結(jié)果具有重要的臨床指導(dǎo)意義。下一步開展多中心、大樣本研究，并且改進(jìn)量化評估工具，期待能更加全面、準(zhǔn)確認(rèn)識醒后卒中。