精細化護理對結腸息肉電切術后患者舒適度及血糖影響

陸少顏 王明珠 魏華添 葉曉文 廖麗萍

結腸息肉是臨床消化道的常見病和多發病，結腸息肉中腺瘤息肉具有發生癌變的可能性[1]，需要及時切除。目前，無痛內鏡下電凝電切除術因具有麻醉風險小、創傷小、痛苦小、費用低、適用人群廣等優點已成為結直腸息肉最重要的治療方法[2]。結腸息肉術后低血糖是結腸息肉患者最為多見、發生率較高的并發癥之一，短時間低血糖發作會破壞腦細胞,連續嚴重的低血糖會破壞中樞神經系統功能，以至不能轉變，患者的生命安全受到影響[3]。圍手術期患者可能出現情緒改變、引起各種不適反應。在進行內鏡下電凝電切術為了保持腸道清潔質量，術前2d進食半流，熱量相對不足，服用瀉藥后大便次數增多，而且術后嚴格禁食12～24h，因此容易引起患者出現低血糖反應，導致因血糖低而造成腦組織缺血缺氧等嚴重后果[4]。所以，精細化護理干預在內鏡下結腸息肉切除患者圍手術期的應用，在確保手術安全性，改善不良心理狀態，降低術后不適反應和低血糖反應的發生，減少術后并發癥有重要意義，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院2018年4月至2018年9月住院行結腸息肉電切術患者328例，根據兩組患者性別、年齡、疾病類型均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組164例。對照組男99例，女65例；年齡30～73歲，平均50.48±2.11歲；病變分布情況：直腸78例，乙狀結腸70例，降結腸11例，橫結腸28例，升結腸20例，回盲腸3例；單發65例，多發99例。觀察組男97例，女67例；年齡32～74歲，平均50.51±2.13歲；病變分布情況：直腸74例，乙狀結腸86例，降結腸25例，橫結腸18例，升結腸16例，回盲腸7例；單發74例，多發90例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規圍手術期護理方式：①術前完善相關檢查、健康知識普及、用藥及飲食指導，血糖常規監測、腸道準備（術前2d低渣飲食，手術前晚患者進食無渣流質飲食，根據檢查時間禁食、禁飲8h，晚20:00 服用聚乙二醇電解質溶液共2L，排成無渣清水樣便。術日晨禁食，上午8:00—10:00行電子內鏡下進行結腸息肉切除術）。②術中配合與觀察。③術后禁食、休息、遵醫囑補液處理及觀察血糖與并發癥。

1.2.2 觀察組 由培訓后考核合格的護士負責進行圍手術期精細化護理干預：

（1）術前護理

1）注意心理及病情評估：做好個體化面對面針對性宣教[5]，患者在入院時因環境陌生與擔心手術，情緒緊張、坐立不安、煩躁等心理反應，護理人員要熱情接待患者，利用本科室自行制作宣教小冊子、視頻、公眾平臺等對患者耐心講解一些內鏡治療的知識，告知術前、術中、術后相關檢查注意事項，術后禁食出現低血糖反應的應對辦法，讓患者了解內鏡治療的危險小、效果好。通過這種方法讓患者保持良好情緒及心理，這樣在干預過程中患者就會積極配合[6]。耐心和患者交談，予以心理支持，疏導負性心態。依照患者具體情況進行細致評估，規范流程，在術前晚20:00服用瀉藥對患者腸道進行清潔。

2）飲食指導： 護理人員根據具體預約檢查時間前2d囑咐其進半流質類低渣食物，詳細了解患者胃納、病史和病情等情況，進行個體化針對性飲食指導：根據患者食量、身高、體重進行熱量計算，調整餐次及加餐食物種類，保證足夠能量攝入。禁食不宜過早，根據檢查預約時間確定禁食8h、禁水4h。

3）監測血糖： 發生低血糖的睡前血糖關鍵點為 5.9mmol/L，當夜間睡覺前血糖＜5.9mmol/L 時，出現低血糖的風險顯著增加[7]。因患者服用瀉藥與排便在夜間，容易引起水、電解質紊亂與低血糖，加強監測睡前血糖及重點觀察夜間血糖變化，如睡前血糖＜6.0mmol/L時應通知醫師，注意巡視，必要時給予預防低血糖處理。如出現頭暈、全身乏力、心慌、手抖、出冷汗、明顯饑餓感等低血糖癥狀先兆，即監測指尖血糖，給予補充50%葡萄糖，報告醫師并在記錄上詳細描述。

4）睡眠指導：由于患者檢查前1d擔心腸道準備質量與手術，情緒比較緊張，再之患者口服瀉劑緩慢起效，排便次數多，患者的睡眠質量受到影響，機體對葡萄糖的損耗加大，低血糖的發生率增多。護士給患者盡量提供良好的睡眠環境，如耐心細致地進行心理安慰，安排安靜的房間，不與其他精神興奮患者同一病室，做好睡前準備，如聽輕音樂、睡前不做劇烈運動等，必要時遵醫囑服用安定類鎮靜催眠藥[8]。

5）安全護理：服用瀉藥后注意避免摔倒、墜床等意外事件[9-11]。護理人員要評估患者跌倒風險，患者下床、上廁所時需加強巡視及協助，注意地面防滑，檢查所穿褲子、鞋子，加用床檔，必要時留陪護。

（2）術中護理

密切觀察患者各項生命體征，麻醉前常規測指尖血糖，了解血糖情況，如有低血糖先兆或反應，即測指尖血糖了解血糖情況及時處理。密切注意并發癥發生與處理。

（3）術后護理

1）病情觀察：在完成手術患者麻醉完全清醒之后，需及時將患者送回病房，護理人員要對患者生命體征、指尖血糖、不適及心理等變化進行嚴密的觀察，行腹部體查、記錄大小便情況，注意有無出血與感染、穿孔等并發癥的發生。部分患者可發生無癥狀低血糖，特別是在晚間19:00—3:00時間段，有時患者睡眠中突然出現驚醒、大汗、胸悶等不適，應引起重視[8]。護理人員要密切關注患者，并向其講解低血糖的危害性，有所警惕，能識別低血糖。如出現低血糖反應要立即處理，同時報告醫師。

2）液體管理：禁食期間加強液體管理，以此來補充患者能量，統一給予淺靜脈留置針輸液，保證液體補充，一般總量2000～2500ml，含糖量125～150g，補液順序為消炎/制酸-10%GS-低糖液體-無糖液體，實施三段式輸液，避免補液滴速過快，補液持續9～11h，術后、睡前常規監測血糖（若指尖血糖＜6.0mmol/L時與醫師溝通酌情增加補液量）。

3）飲食指導：術后禁食24h，如無異常，解除禁食后飲食遵循流質—半流質—軟食—普食逐漸過渡，3d內進少渣飲食，1周后進普食[12]。交待患者身邊攜帶少量含糖食品，掌握低血糖防范及處理。

1.3 觀察指標

（1）術后舒適度指標：術后0.5h、睡前、術后24h進行評估，分為口渴、饑餓、惡心、焦慮等[13]，其中口渴及饑餓程度分為無癥狀、輕度、中度、重度，輕度：自覺無饑渴或稍有饑渴；中度：自覺比較饑渴但可以忍受；重度：患者自覺非常饑渴，不能忍受；惡心：有胃內不適的欲吐感；焦慮：患者有情緒緊張、煩躁 、擔憂、恐懼等現象。

（2）指尖血糖監測：監測指尖血糖采用強生牌穩豪血糖儀，分別對術前、術后血糖值、睡前發生低血糖例數統計分析，血糖正常參考值3.9～6.1mmol/L，低于3.9mmol/L為血糖值偏低，術后低血糖反應：患者出現頭暈、全身乏力、心悸、手顫、出冷汗、明顯饑餓等情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件包進行數據的統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖水平比較

兩組術前及術后血糖水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），睡前發生低血糖的例數差異亦無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術后舒適度相關指標的比較

術后觀察組惡心的例數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而焦慮、口渴、饑餓組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組血糖水平比較

表2 兩組術后舒適度相關指標的比較

3 討論

精細化護理最早是由“科學管理之父”泰勒提出的，是一種優質護理，它主要是根據患者的具體情況，對患者整個治療過程中可能存在的風險進行全面評估，將各種護理程序細致的分解，給予患者針對性、個性化以及優質性的護理服務，放松患者的心情，從而讓患者積極的配合康復[14]。良好的護理干預可防范低血糖風險與不適，舒緩患者心理上存在的壓力，降低患者術后不適反應和低血糖的發生風險。

患者因文化程度、接受能力、基礎病、年齡不同存在個體差異，心理承受能力不一樣，需要護理人員細致評估，進行個體化針對性護理干預。患者因腸道準備中口服瀉藥及術后禁食，攝入不足，排出增多，熱量不夠，容易引起機體代謝紊亂與低血糖。部分老年患者擔心腸道清潔質量不好影響腸鏡進行，主動提前禁止進食時間，能量消耗更多，更容易出現低血糖[15]。

術前2d囑咐患者進食半流質類低渣食物，詳細了解患者胃納、病史和病情等信息，進行個體化飲食指導，根據患者平時食量、身高、體重進行熱量計算，調整餐次及加餐食物種類，保證足夠熱量攝入,讓機體有更多儲備,盡量減少因腸道清潔排便次數增多引起電解質紊亂及低血糖。依照檢查預約時間確定禁止進食8h、禁止飲水4h。加速康復外科（ERAS）提議腹部擇期手術患者在麻醉前2～3h進食流質，在術前減少口渴感、饑餓感等不適，對機體恢復更快，血糖影響減少。現在該理念在中外已經被引薦使用，外國學者對其臨床受益及優勢已經提供了大樣本數據支持，但大多國內醫師對于該理念仍持懷疑態度，因此沒有在國內得到普遍使用[16]。

腦細胞能夠存活的主要來源是血糖供應能量，短期內的低血糖可引起腦組織缺血缺氧，而嚴重和長期的低血糖會導致腦死亡。有糖尿病病史、情緒焦慮、術前過早禁食、術日不足補液、睡眠差以及高齡等這些因素的患者，在行內鏡下結腸息肉高頻電切除術術后往往容易出現低血糖反應[17-18]。樓娟亞等[19]認為，容易引起低血糖發生風險的患者年齡是＞55歲。尤其是糖尿病與年齡大的患者，護理人員在臨床工作中特別留意對這些特定人群的低血糖出現，甚至引起心腦血管事件[20]。重視評估這些特定人群的進食、血糖情況與病情，提高患者或家屬、陪護識別低血糖反應。加強培訓護理人員用藥知識，合理安排手術后靜脈輸液順序和速度[21]。低血糖在夜間是好發時間段[22]，如果患者睡覺前指尖血糖低于 5.9mmol/L時，低血糖發生情況顯著增多，需多巡視與觀察,必要時報告醫師對癥處理。護理人員應及時發現患者低血糖反應的初期表現，如頭暈、心跳加快、手顫、饑餓感明顯、出冷汗、全身乏力等，及時發現、及時處理。評估與做好安全風險管理，減少低血糖反應的出現[6]。對于體質虛弱、年老的患者可先行輸液，補充能量[23]。

當滴注濃度高葡萄糖突然停止時，機體仍存在大量胰島素，血糖繼續不斷下降，引起低血糖反應[24]。所以補液順序為10%GS-低糖液體-無糖液體，實施三段式輸液逐漸過渡，更好預防與減少血糖波動。

綜上所述，腸息肉電切患者行圍手術期精細化護理干預能夠改善不良心理狀態，可降低患者術后不適反應，保持血糖穩定，減少術后并發癥，有利于早日康復，從而提升患者的總體舒適度[25]。