先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的危險因素及預防措施

杜娟

先天性巨結腸是小兒常見的一種腸道發育畸形疾病， 常由于結腸缺乏神經節細胞導致腸管持續痙攣，腸管通而不暢，導致患兒出生后排便延遲，若不及時采取干預措施，可逐漸發展為頑固性便秘和腹脹，影響患兒生長發育[1-3]。由于先天性巨結腸手術復雜，加之手術應激反應，患兒術后易發生便失禁、便秘、污便及小腸結腸炎等多種并發癥，且并發癥發生率差異較大[4]，其中以小腸結腸炎最為常見,發生率為21.0%～33.0%[5]。小腸結腸炎一旦發生會出現感染性休克，影響患兒術后生理功能恢復，需高度重視，積極防范。鑒于此，本研究對122例行根治性切除術的先天性巨結腸患兒發生小腸結腸炎的危險因素進行分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年1月在本院經手術治療的先天性巨結腸患兒為研究對象。隨訪1年，選擇其中發生小腸結腸炎的36例患兒為病例組，未發生小腸結腸炎的86例患兒為對照組。納入條件：符合先天性巨結腸臨床診斷標準，且經鋇劑灌腸及病理檢查確診；具有根治性切除術手術指征；患兒及家屬知情配合完成隨訪工作，并獲得知情同意書。排除條件：排除其他部位畸形患兒；合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器不全者；手術治療失敗患兒。

1.2 術后小結腸炎診斷標準

參照相關文獻[6]，對術后小腸結腸炎進行總結。輕度：腹瀉次數每天＜10次，體溫＜38℃，腸鏡檢查示腸黏膜充血、輕度水腫，伴有隱窩膿腫、炎性細胞浸潤；中度：腹瀉突然，伴有中重度腹脹、心率增快、脫水等癥狀，體溫38～40 ℃，腸鏡檢查示結腸黏膜局灶性破壞和潰瘍形成；重度：爆發性水瀉，腹瀉次數每天＞10次，伴有重度腹脹、高熱、休克等癥狀，腸鏡檢查示結腸黏膜大面積潰瘍（突破肌層、漿膜層），嚴重者伴有腸穿孔。

1.3 調查方法

對所有納入對象完成追蹤隨訪1年，采用本院自行編制的問卷，對無法填寫問卷患兒，由家屬或研究者協助填寫，收集資料包括性別、年齡、營養不良、術前洗腸時間、術前小腸結腸炎、腸道菌群紊亂、飲食控制、痙攣段長度、病理分型、手術方式、術后吻合口瘺或狹窄。本研究共發放問卷130份，回收有效問卷為122份。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析確定影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的危險因素。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組患兒性別、年齡、病理分型及手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患兒營養不良、術前小腸結腸炎、腸道菌群紊亂、飲食控制、術后吻合口瘺或狹窄、術前洗腸時間和痙攣段長度比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的單因素分析結果

2.2 影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的多因素Logistic回歸分析

以是否發生小腸結腸炎作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量（各變量賦值情況見表2），納入多因素Logistic回歸模型。分析顯示，營養不良、術前小腸結腸炎、腸道菌群紊亂及術后吻合口瘺或狹窄為影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 小腸結腸炎影響因素的自變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的危險因素

3 討論

小腸結腸炎是先天性巨結腸術后常見并發癥。有臨床研究認為，小腸結腸炎的發生與患兒黏膜屏障機制缺陷、腸管痙攣狹窄、飲食等因素密切相關[7]。小腸結腸炎的發生不僅會引起患兒營養素和體液丟失，嚴重者可產生酸中毒、休克甚至死亡。研究表明，先天性巨結腸癥患兒手術治療后小腸結腸炎的發生率為35.66% (51/143)[8]。方靜靜等[9]研究發現，先天性巨結腸患兒術后小腸結腸炎的發生率為28.7%（25/87）。本次研究結果顯示，納入的122例先天性巨結腸患兒中，有36例發生小腸結腸炎，發生率為29.51%，與相關學者研究相似。說明在臨床康復護理過程中，醫護人員應重視小腸結腸炎發生的影響因素，制定嚴格的防范干預措施。

本文研究經多因素Logistic回歸分析顯示，營養不良、術前小腸結腸炎、腸道菌群紊亂及術后吻合口瘺或狹窄為影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的危險因素。①營養不良。營養狀態影響患兒免疫功能，營養不良患兒抵抗力相對較差，影響多聚免疫球蛋白A（IgA） 轉運，形成分泌型免疫球蛋白A（SIgA），而SIgA 作為黏膜免疫的主要抗體，能有效抑制病原體黏附，保護黏膜屏障完整性。若胃腸道 SIgA減少，會導致細菌、病毒黏附于腸黏膜并大量繁殖，破壞腸道免疫功能，從而引發小腸結腸炎[10-11]。本文研究結果顯示，營養不良患兒中，有47.73%（21/44）發生小腸結腸炎，與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示營養不良是影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的危險因素。②術前小腸結腸炎。術前合并小腸結腸炎可導致腸道黏膜發生慢性改變，影響內皮細胞免疫功能，破壞腸道黏膜屏障；而先天性巨結腸患兒存在腸道免疫細胞群受損，破壞腸道防御系統，二者相互影響，增加了術后小腸結腸炎的發生風險[12-13]。本文研究結果顯示，術前小腸結腸炎患兒中，有60.61%（20/33）術后發生小腸結腸炎，提示術前合并小腸結腸炎對術后發生小腸結腸炎有一定的影響。③腸道菌群紊亂。腸道菌群紊亂破壞微生態平衡系統，造成腸黏膜生物屏障功能受損，導致細菌、病毒黏附和定植于腸上皮細胞[14]。安宗劍等[15]研究發現，小腸結腸炎的發生與腸道菌群失調密切相關，原因可能與腸內致病細菌大量繁殖，產生毒素導致腸道黏膜功能障礙有關，與本次研究相似，提示腸道菌群失調是影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的危險因素。④術后吻合口瘺或狹窄。先天性巨結腸術后吻合口瘺或狹窄，可導致患兒腸道糞便淤積，腸道內細菌、病毒等病原體大量繁殖而侵犯腸黏膜，破壞本身免疫力低下的腸道，增加了術后小腸結腸炎的發生風險[16-17]。本文研究結果顯示，術后吻合口瘺或狹窄的患兒發生小腸結腸炎的概率是未合并吻合口瘺或狹窄患兒的10.598倍，提示術后吻合口瘺或狹窄是影響先天性巨結腸患兒術后發生小腸結腸炎的危險因素。

為降低先天性巨結腸患兒術后小腸結腸炎的發生率，應制定以下護理干預措施：

（1）術前腸道準備：術前7d對患兒采用溫熱0.9%氯化鈉溶液（＜ 40℃）洗腸；糞便干結患兒，自肛門注入3:2:1混合液（蒸餾水、甘油、硫酸鎂）40～60ml保留灌腸；術前1d讓患兒口服聚乙二醇電解質溶液200～250ml后6h，使用0.5%甲硝唑保留灌腸。

（2）營養支持：①年長兒。給予腸道營養液支持，遵循營養液濃度由低到高、速度由慢到快、容量由少到多的原則，初始供給量100～140ml/d，并給予富含蛋白質、易消化的無渣食物。②年幼兒。護理人員每天在固定時間測量患兒體質量，并在體溫單上繪制體質量曲線，根據患兒體重曲線變化給予特別配方奶（溫度38～40℃），采用俯臥位重力管飼喂養，俯臥位時患兒兩臂屈曲，胸下、髖部及踝部放置軟枕，腹部懸空、胸髖部緊貼床上，四肢呈蛙狀，左右45°側俯臥兩邊交替（2～3h/次），每天俯臥位時間 14～15h。

（3）肛周皮膚護理：采用鳥巢式品圈護理，全棉浴巾對角折疊呈長條狀，沿患兒身體四周圍成橢圓狀（似鳥巢），將患兒放置在護理圈內，會陰下墊方形尿不濕，使雙上肢可屈曲或伸展于圈上自然活動。該姿勢既可減少患兒無規則運動，又能充分暴露肛門。

（4）術后排便功能鍛煉：術后采用肛門擴張器（從最小型號擴張器開始），每周增大一號，每天擴肛2次，并輔以生物反饋訓練，指導年長兒進行縮肛運動，每次30個，每天2次，對無法配合患兒，護理人員輔以手指捏肛法，即用拇指、示指捏擠肛門周圍，刺激肛周皮膚，起到縮肛目的，每次捏肛10～20次，每天3次。

綜上所述，先天性巨結腸患兒術后小腸結腸炎發生率較高，且影響因素較多，尤其是營養不良、術前合并小腸結腸炎、腸道菌群紊亂及術后吻合口瘺或狹窄的高危患兒，應針對性做好護理工作，以降低小腸結腸炎的發生風險。