認知行為干預(yù)對子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者術(shù)后病恥感及自我效能的影響

王運霞 李晨陽 張鑫鑫

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率位居歐美地區(qū)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，位居我國并發(fā)率第2位，近年來，女性生活習(xí)慣、工作壓力轉(zhuǎn)變，發(fā)病率與致死率呈上升趨勢[1-2]。目前，臨床無有效治療該病方案，早期則多采取手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合放化療及糖皮質(zhì)激素等綜合治療[3]。而子宮是女性特殊器官，由此往往導(dǎo)致其生育能力喪失、內(nèi)分泌失調(diào)，加上女性特征喪失等癥狀，而產(chǎn)生自卑、病恥感[4-7]。病恥感指患者因自身疾病感到被歧視和貶低、被疏遠和回避、不被理解和接納等內(nèi)心恥辱體驗，自我效能感是指個體面對自身疾病有效行動的主觀評估，且會對病恥感產(chǎn)生影響。有文獻報道[8-9]，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者病恥感常處于中等偏下水平，自我效能較低。鑒于此，本研究將認知行為干預(yù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者中，探討其對術(shù)后病恥感及自我效能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者80例為研究對象。納入標(biāo)準：經(jīng)盆腔超聲、X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，婦科專項檢查及病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜癌，且僅限于子宮體及宮頸[10]；不存在淋巴或器官轉(zhuǎn)移；均接受腹腔鏡手術(shù)治療；均實施全身麻醉；配合治療且依從性較好。排除標(biāo)準：合并嚴重肝腎功能不全；合并嚴重心功能不全；有腹腔手術(shù)史、其他惡性腫瘤、凝血功能障礙等；精神異常或存在認知障礙；因各種原因中途退出調(diào)查。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組年齡43～68歲, 平均 55.32±3.41歲；病程0.5～4 年，平均3.14±1.72年。觀察組年齡45～66歲, 平均 54.71±3.09 歲；病程1～5年，平均3.27±1.33年。研究方案經(jīng)過倫理論證，并獲取患者及家屬知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預(yù)，內(nèi)容為：①向患者及家屬講解子宮內(nèi)膜癌疾病知識、手術(shù)治療方法、并發(fā)癥預(yù)防；②疏導(dǎo)患者抗拒與抵觸情緒，緩解疼痛、可能出現(xiàn)的失眠、心跳過速、血壓上升等癥狀；③指導(dǎo)術(shù)后合理飲食，避免生冷、寒涼食物；引導(dǎo)患者與家屬正確認知。④建立微信交流群，群主與管理員為1名國家二級心理咨詢師和2名專業(yè)認知行為療法護理人員，不定期分享成功手術(shù)案例、術(shù)后康復(fù)效果良好的子宮內(nèi)膜癌患者心得體驗。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取認知行為干預(yù)，根據(jù)子宮內(nèi)膜癌圍手術(shù)患者人數(shù)分組，進行小班式面對面認知干預(yù)，實行患者與家屬陪同評估會談，改變不合理認知，并展開行為干預(yù)，此活動在醫(yī)院示教室中進行并貫穿確診日至出院日，具體方案如下。

（1）科學(xué)評估：①由子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者獨自參與，自行分組后進行自我介紹，拉近護患之間距離，了解每位患者基本情況，播放術(shù)后康復(fù)科普短片。②根據(jù)李權(quán)超等主編的《實用團體心理游戲與心理輔導(dǎo)》[11]中游戲方法，組織信任背摔、風(fēng)中勁草、挑戰(zhàn)極限、 腦力激蕩等團隊協(xié)作類游戲；組織救援基礎(chǔ)、同舟共濟、腳踏實地、集思廣益等情感支持類游戲，鼓勵患者傾述1～2條面臨子宮摘除的悲觀失望情緒、手術(shù)及麻醉應(yīng)激反應(yīng)，鼓勵每位患者發(fā)言，咨詢師予以正面回饋，詳細記錄患者擔(dān)憂于電子檔案內(nèi)。③首次評估會談持續(xù)約50～80min。

（2）改變認知環(huán)節(jié)：依據(jù)個體差異，因人施教。由患者及配偶或其他家屬共同參與,詳細介紹家庭支持的重要性、病情診斷療護、患者身心健康及社會適應(yīng)行為不良影響、飲食、作息及體育鍛煉注意事項，并根據(jù)每位患者學(xué)歷，采取對應(yīng)指導(dǎo)方法：①專科及以上學(xué)歷：發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，現(xiàn)場鼓勵患者與家屬提問并行答疑解惑。②小學(xué)到高中學(xué)歷：列舉既往治療成功的案例，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，讓患者盡力閱讀，納入互相交流、隨機健康指導(dǎo)流程，并在療護巡查時隨機提問進行針對性認知指導(dǎo)，及時糾正患者羞恥感、自卑感，家屬認為可通過性生活傳染等錯誤認知，使其明白應(yīng)對方式與心態(tài)可幫助術(shù)后快速恢復(fù)。③文盲患者：視頻滾動播放多媒體課件，全面細致講解健康宣教內(nèi)容，制定簡單明了配圖護理計劃，定期對患者和其家屬健康指導(dǎo)內(nèi)容抽查。

（3）認知重建環(huán)節(jié)：心理咨詢師根據(jù)患者的思維、情感、行為異常等特點，在第1～2周糾正患者不合理信念認知，如：癌癥等于判死刑、不相信或拒絕治療方案、認為自身想法和做法才正確等內(nèi)容發(fā)問、質(zhì)疑；向患者宣傳WHO發(fā)布的“三個三分之一法”[12]：1/3的癌癥可預(yù)防, 1/3的癌癥早發(fā)現(xiàn)早治愈，1/3的中晚期癌癥經(jīng)合理治療可延長生存期，幫助患者自我摒棄錯誤認知、重建信念。在第3～4周采用視頻滾動播放形式，鼓勵患者或家屬間相互提問、交流，重建信念系統(tǒng)，削弱病恥感。在第5～6周鼓勵再次學(xué)習(xí)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后自護科普知識、生活技能訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移羞恥感與退縮應(yīng)對，以平常心面對該病。

（4）行為轉(zhuǎn)移干預(yù)：每次控制在15～30 min，每日1次。轉(zhuǎn)移關(guān)注點：播放舒緩輕音樂，引導(dǎo)患者閉眼，腹式呼吸，注意力集中于體內(nèi)，尋找體內(nèi)某個地方的憤怒、焦慮等情緒，并以呼吸方式釋放。閱讀療法：指導(dǎo)患者閱讀癌癥手術(shù)治療相關(guān)知識或文學(xué)故事作品，如：《我與地壇》《假如給我三天光明》，鼓勵大聲朗讀宣泄內(nèi)心情緒，增強自信心。肌肉放松訓(xùn)練：按照手、臂、肩、頸、臉、后背、小腹、臀、雙腿、雙腳遍布全身順序先用力再徹底放松形式。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后干預(yù)8周，評估比較下述相關(guān)指標(biāo)。

1.3.1 病恥感[13]選擇社會影響量表(SocialImpactScale, SIS) 評估兩組患者病恥感水平，包括：社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離4個維度, 共24個條目，評分范圍24～96分，得分高低與病恥感水平呈正相關(guān)。

1.3.2 心理彈性[14]采取彈性量表 (CD-RISC10)對患者心理彈性進行評估，包含10個條目，各條目評分范圍0～4分，累積得分0～40分，得分高低與個體心理彈性水平呈正相關(guān)。

1.3.3 自我效能感評估[15]運用癌癥自我管理效能感量表 (SUPPH) 對術(shù)后患者自我管理效能進行評估，包括：正性態(tài)度、緩解壓力和自我決策3個維度，共28個條目，各項內(nèi)容評分范圍1～5分，累積得分0～140分，得分高低與患者自我管理效能呈正比。上述量表經(jīng)檢驗均具有較好信度和效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后病恥感、心理彈性評分比較

干預(yù)8周后，觀察組患者SIS、CD-RISC10總評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后自我效能評分比較

干預(yù)8周后，觀察組患者SUPPH評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者病恥感、心理彈性評分比較

表2 兩組患者自我效能評分比較

3 討論

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的婦女，據(jù)不完全統(tǒng)計[16]，我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率約為0.06%，死亡率約為0.02%，且呈上升趨勢。若治療不及時，可迅速轉(zhuǎn)移至腎臟、膀胱等器官，致死率高。目前，臨床采用手術(shù)輔以術(shù)后放化療的綜合治療，由于發(fā)病部位的特殊性，加上放化療周期較長，嚴重影響身心健康與自信心。臨床采用綜合治療，雖然提高了患者5、10年生存率，但患者面對子宮這個器官的切除很容易產(chǎn)生自卑、病恥感，部分患者還因婚姻生活、工作、社會歧視等顧慮選擇逃避現(xiàn)實的應(yīng)對方式，進而影響自我效能感，給患者與家庭造成巨大生理與心理傷害與壓力。

文獻指出[17]，病恥感作為患者不滿自身疾病現(xiàn)狀的認知偏見，屬于強自我恥辱感，對公眾輿論長期消極應(yīng)激感，同時，若子宮內(nèi)膜癌患者合并有高血壓、糖尿病、肥胖等慢性疾病，加重對內(nèi)分泌系統(tǒng)的病理改變，無形中加重患者的病恥感。有研究發(fā)現(xiàn)，病恥感會對上述生理不適施加心理負擔(dān)，加重免疫功能下降，降低自我效能。大量文獻顯示[18]，認知行為干預(yù)作為積極的心理干預(yù)措施，通過分析病因、糾正不良心理狀態(tài)、提升自信心及心理應(yīng)對能力，進而有效改善患者的心理不良狀況，增強其應(yīng)對疾病的信心和自我管理能力，弱化病恥感，從而提高機體免疫力和治療依從性。本研究通過行為轉(zhuǎn)移而分散患者注意力；通過改變患者消極的認知觀念，糾正其負面心理狀態(tài)；行為療法則通過改善患者的不良行為，促使良好心態(tài)及我效能感提升；認知行為相互影響，有效緩解子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者與家屬焦慮抑郁心理，極大改善其生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，觀察組患者SIS、CD-RISC10總評分均顯著優(yōu)于對照組（(P＜0.05）；觀察組患者SUPPH評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，本研究認為子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者術(shù)后普遍存在病恥感等心理問題，自我效能較差，借助認知行為干預(yù)可顯著改善其心理狀態(tài)，提升自我效能，值得臨床借鑒。