探討PDCA 循環在醫院醫保管理中的運用

李松花

吉林省一汽總醫院醫療保險辦公室，吉林長春 130011

醫療保障系統屬于我國社會保障五大險種之一，其主要由社會統籌醫療保險（繳費基數為M：員工工資性收入+津貼）組成[1-2]。近年來，隨著現代社會的高速發展，各類疾病患者的人數比例開始逐漸提高[3]，在當前時代背景下，醫保的應用開始越發廣泛，由此可見，一種良好的醫保管理模式具有十分重要的意義[4-5]。 在當前社會，以往傳統的醫保管理模式體現出了部分局限性，并產生了管理過程偏向流程化、管理內容不完整、管理制度不完善等細節性問題，進一步降低了醫保住院患者咨詢滿意度[6-7]，與此同時，由于缺乏細節性的管理內容，嚴重推遲了患者的住院時間，大幅度提高了醫保住院患者的住院費用，并嚴重限制了城鎮職工及城鄉居民的醫保報銷比例[7-8]，這完全違背了醫療保障系統的建立初衷，因此在諸多條件影響下，PDCA 循環醫院醫保管理模式開始逐漸形成，并得到了廣泛應用[9-10]。 為了進一步了解在醫院醫保管理的過程中，對其實行PDCA 循環模式的應用及效果，該次研究選取該院2018年8 月—2019 年10 月期間102 例該院新入醫保住院患者作為研究觀察對象，并將其進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共納入102 例該院新入醫保住院患者作為研究觀察對象，采用無差別分類法將其進行分組，即研究組（PDCA 循環醫院醫保管理模式）、常規組（傳統醫院醫保管理模式）各51 例，其中常規組包括男29 例，女22 例；年齡24～53 歲，平均年齡（36.12±2.38）歲；疾病類型包括內科疾病21 例，外科疾病15 例，婦科疾病13例，其他疾病2 例；醫保類型為城鎮職工26 例，城鄉居民25 例。 研究組包括男27例，女24 例；年齡23～56 歲，平均年齡（37.28±2.22）歲；疾病類型包括內科疾病18例，外科疾病12例，婦科疾病15 例；其他疾病6 例；醫保類型為城鎮職工27 例，城鄉居民24 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有對比性。 該次研究已經質量管控相關部門批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者年齡≥18 歲； ②患者均已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①所有受試患者存在死亡風險；②合并其他傳染性疾病；③臨床數據資料不足者；④臨近3 個月內參與過相關臨床研究者。

1.3 方法

1.3.1 常規組患者給予傳統醫院醫保管理模式 定期對患者開展醫保系統培訓，培訓內容包括醫保文件政策、醫保規章制度、醫保審批流程等，結合相關醫療保險制度，定期對醫保管理工作進行統籌檢查，及時查處違反醫保制度的相關行為，嚴禁過度醫療、違規用藥、違規診療等違規行為，參保人員的醫保病歷、IC 卡、收費關等重要信息通過網絡技術上報醫療保險系統中心，如醫保刷卡出現錯誤時，需及時上報醫保辦，及時通過醫院HIS 系統制作查詢統計報表，對相關費用進行統計，通過建立電子病歷審核系統，對住院病歷進行及時審核。

1.3.2 研究組患者采用PDCA 循環醫院醫保管理模式將管理流程進行系統劃分，劃分標準根據管理內容、管理方向等方面為依據，共分為4 個階段，即計劃設立、執行管理、內容檢查、處理改進，具體管理流程如下。

①計劃設立：將醫保具體計劃方案設立處理辦法，并進行分階段實施。 根據醫保管理具體辦法，對醫保措施進行有效宣傳，為增強醫保政策宣貫的針對性和有效性，結合醫院工作實際，制訂了《一汽總醫院醫保手冊》。通過醫院大屏幕、張貼宣傳海報、制作宣傳單等有效手段，將醫院醫保管理的細節流程告知給患者，結合當前醫保管理現狀，細節分析當前存在的部分問題，如醫療資源分布不均、診斷水平良莠不齊、掛號困難、部分藥品無法運用醫保支付等方面， 確定醫保管理方向及目的，明確PDCA 循環管理模式側重點（提高患者個人知曉率、增強滿意度、提升工作效率），成立PDCA 循環管理小組，小組組長由科室主任擔任，小組成員包括所有醫保科室工作人員，自此開展管理模式相關措施。

②執行管理：執行分階段進行，需要明確醫保管理的目標及重點。 目標是全方位為廣大患者服務，提高醫院服務質量，明確合理控制醫保費用，讓患者擁有知情權，提高醫院醫療的良性循環，促進發展。重點完善醫院醫保管理與分階段實施的相應措施，優化醫保分層流程，加強醫患之間相互了解，保證每階段進行PDCA 循環管理總結，加強醫保政策的宣傳力度，設定各科室專屬醫保員，對醫保患者門診、住院管理進行實時管理，定期自查，門診設立親情島，派遣專業人員實時在崗，及時宣傳醫保政策，解答患者醫保方面問題的咨詢。

③內容檢查：二次成立醫保核查小組，由醫保科室主任領導檢查相關工作內容，如病歷信息、支付費用、開具藥物、責任人簽字等，同時制訂責任獎罰制度，提升相關醫務工作人員的積極性，根據考核標準進行設定辦法，考核指標匯總在年終醫保管理考核中，以備完善醫院管理。

④處理改進：檢查結束后，科室醫保員組織召開醫保質量管理會議，統一探討在當前檢查過程中所發現的問題，對當前存在的問題進行一一改進處理，針對處理結果進行優化，通過優化過程而進一步提高醫院解決問題的能力，醫護人員嚴格按照標準執行，禁止中飽私囊、藥品回扣、徇私枉法，避免過度用藥情況，加強醫保管理制度，同時上報醫保辦，及時改進工作內容，為后期持續優化管理流程提供方便。

1.4 觀察指標

1.4.1 咨詢滿意度 采用調查問卷的方式[11]，利用百分制將兩組患者的咨詢滿意度進行評估，評估等級分為非常滿意（＞80 分）、較滿意（60～80 分）、不滿意（＜60 分），總滿意率=（非常滿意例數+較滿意患者例數例數）/總例數×100.00%。

1.4.2 相關醫保管理指標 采用醫院自制記錄表，將兩組患者住院期間所產生的住院總費用以及住院時間進行統計，并將結果進行對比。

1.4.3 醫保報銷比例（城鎮職工醫保報銷比例、城鄉居民醫保報銷比例） 統計兩組患者住院期間的醫保報銷情況，計算報銷比例，將統計結果進行對比。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件分析數據。 計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較行χ2檢驗；計量資料經檢驗符合正態分布以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院患者咨詢滿意度對比

PDCA 循環管理模式實施后，研究組患者的咨詢滿意度明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者咨詢滿意度對比[n（%）]

2.2 兩組住院患者相關醫保管理指標對比

PDCA 循環管理模式實施后，研究組患者的相關醫保管理指標（住院總費用、住院時間）均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院患者醫保管理各項指標對比（±s）

表2 兩組住院患者醫保管理各項指標對比（±s）

組別住院總費用（萬元）住院時間（d）常規組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值1.15±0.43 0.91±0.31 3.233 0.002 10.06±1.65 7.23±0.35 11.982＜0.001

2.3 兩組患者醫保報銷比例對比

PDCA 循環管理模式實施后，研究組患者的醫保報銷比例（城鎮職工醫保報銷比例、城鄉居民醫保報銷比例）高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組醫保管理各項指標比較[（±s），%]

表3 兩組醫保管理各項指標比較[（±s），%]

組別城鎮職工醫保報銷比例城鄉居民醫保報銷比例常規組（n=51）研究組（n=51）t 值P 值70.41±3.65 75.39±3.43 7.100＜0.001 52.12±4.31 57.93±2.71 8.150＜0.001

3 討論

醫保指社會醫療保險，是國家與社會根據法律法規，在勞動者患病期間所需的基本醫療保障。在1988 年，我國便已開始不斷完善醫療保險系統，自中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革開始，歷經10 年的不斷努力與探索[12]，在1998 年，我國政府首次頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，時至今日，醫保的覆蓋范圍逐漸延伸，同時具有良好的標準性、統一性的優勢特點[13]，開始在全國建立城鎮職工或城鄉居民基本醫療保險制度[14-15]。 而在此階段，PDCA 循環管理模式的實施充分彌補了傳統醫保管理模式的不足。

PDCA 循環管理模式是由美國質量管理專家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首次提出[16]，并經由戴明進行歸納、宣傳以及總結[17]，在我國的實踐階段，該模式又被稱為“4Y 管理”[18]，即計劃到位、責任到位、檢查到位、激勵到位4 項，而在醫保管理過程中，PDCA 循環管理會在常規管理理念的基礎上，提倡將事前準備和有效合作之間相互配合，同時全面滿足計劃實施的資源支撐，再加以相應的檢查手段及結果評估，全方位地提升了醫保管理質量水平[19]。

在該次研究中，通過對兩組患者采用不同的醫保管理方式，其中一項研究結果顯示：PDCA 循環管理模式實施后，研究組患者的咨詢滿意度明顯高于常規組（P＜0.05），由此可以看出，PDCA 具有一定管理優勢，首先，設定具體實施方案，管理做到精細化、明確化，避免因為不明確而引起的管理不當。其次，通過具體方案分階段層層執行，保證每一環節的準確性，充分提高了患者的滿意度。與此同時，通過實施過程，再進一步完善相關問題，在每一階段都及時有效解決問題，保證醫保管理的工作效率，提升工作質量，最大限度地縮短了患者的住院時間，并減少了住院費用，降低患者家庭經濟壓力的同時，也促進了護患和諧關系的建立，該次研究的第2 項結果：PDCA循環管理模式實施后，研究組患者的相關醫保管理指標（住院總費用、住院時間）均低于常規組（P<0.05），能充分證實該項觀點的正確性。 而通過觀察該次研究的第3項結果發現：PDCA 循環管理模式實施后，研究組患者的醫保報銷比例（城鎮職工醫保報銷比例、城鄉居民醫保報銷比例）高于常規組（P<0.05），與傳統醫保管理模式相比，PDCA 循環管理能將管理細節進行優化，減少了醫保處理環節中的繁瑣過程，大大降低了醫務人員的工作難度，從根本上解決醫保工作中出現的相應問題，大大提升了各類疾病患者的醫保報銷比例，由此可見，PDCA循環管理模式更加符合醫院現階段的管理需要，且效果更佳。

綜上所述，針對醫保住院患者，PDCA 循環管理模式的實施能明顯提高醫保住院患者的咨詢滿意度，同時大幅度減少該疾病患者的住院總費用，縮短住院時間，且在此基礎上，有效提升其城鎮職工醫保與城鄉居民醫保報銷比例，具有重要臨床推廣應用價值。