廣州某三甲醫院醫療欠費管理實踐

蒙永煌，黃祥華

1.暨南大學附屬廣州紅十字會醫院醫務科，廣東廣州 510220；2.廣東靜美律師事務所，廣東廣州 510000

醫療欠費在公立醫院較為常見，處理起來較為棘手，是影響醫療機構正常運轉的重要影響因素之一， 尤其是公立醫院。 隨著城市化進程以及外來務工人員增多，公立機構為患者開通綠色通道救治例數隨之增多，增加了醫療欠費的不確定因素，常出現三無人員、身份不明、身份明確但無力支付搶救醫療費用情況。其他原因如惡意欠費、醫療糾紛等也會造成醫療欠費，導致醫療機構經常面臨較大資金缺口[1]。 該文系統分析醫療欠費的成因及造成的影響，并結合該院近3 年有所改善的醫療欠費管理經驗，提出該院目前建立的醫療欠費預防、追繳體系，目的在于為仍在被醫療欠費所困擾的醫療機構提供些可復制的實踐經驗。

1 醫療欠費的定義

指患者在醫院已經接受了醫療服務，占用了醫護人員等醫療資源，并且使用和消耗了醫院的藥品和衛生材料等，卻沒有及時主動地去為所獲得的服務進行付費，即財務上的應收而未收的款項[2]。

2 醫療欠費的負面影響

現醫療欠費問題已成為全國各地醫療機構普遍存在的頑疾，對醫療機構的正常運作形成掣肘，導致醫院財務狀況惡化、資金周轉困難，同時也對醫患關系、公共利益、社會穩定造成了負面影響，甚至危及醫院的生存[3]。醫療欠費在財務上屬于壞賬，影響醫院現金流及資金的正常周轉，帶來一定的財務風險[4]，諸如資產負債率不實，對舉債風險程度、償債能力不能真實反映，風險無法有效防范等。醫療欠費一般較難追回，且追繳過程往往需耗費大量的人力、財力，意味著醫療技術的勞務輸出得不到相應的合理回報，嚴重打擊醫務人員的積極性。一旦再以績效形式給以扣罰，使得醫務人員不愿收治費用無保障的患者，不利于公立醫院公益屬性的發揮。同時，不加以有效管理，醫療欠費可引起蝴蝶效應，惡性欠費，群體模仿效應，帶來惡性循環后果。

3 醫療欠費的成因

醫療欠費成因復雜，涉及多方主體，是醫院管理的重點和難點[5]。 經回顧分析，可大體分為以下6 類。 ①基本醫療保障制度未全員覆蓋。不否認隨著基本醫療衛生體制的改革，基本醫療保障制度覆蓋率已逐年升高，但醫院還是會收治到部分沒有參加醫保的患者，尤其在一線城市更為常見，如部分離異、孤寡人員。一旦收治后，極易發生醫療欠費。②公立醫院發揮公益屬性發生的欠費。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》規定了政府舉辦的醫療衛生機構應當堅持公益性質，不得以未付費為由拒絕或者拖延為急危重癥患者提供急救服務。公立醫院為特殊群體（三無人員、流浪乞討人員、道路交通事故、身份不明昏迷人員、嚴重精神障礙患者）及急危重癥患者開通綠色通道，“先搶救，后付費”已為常態，也是構成醫療欠費的因素之一[6]。 ③確實因患者家庭經濟困難，無力支付出院的醫療費用。④故意拖欠。這部分患者（如離異家庭子女不贍養老人）有經濟能力，但本人或家屬素質低下，有不勞而獲、占便宜、投機取巧的不良思想，故意不繳納醫療費用，形成醫療欠費[7]。 ⑤因醫療糾紛,患者拒絕支付醫療費。雖然國家采取了一系列措施緩解了日益緊張的醫患關系，仍無法避免個別患者因對治療效果不滿意，或者把出現的并發癥當成是醫療事故，出現拒絕支付醫療費用的情況[8]。 ⑥個別醫務人員為經濟效益不合理開具檢驗檢查、沒有征求患者同意下使用高昂的自費藥品或者高值耗材等，使得醫療費用遠高出患者預期，超過其經濟承受能力造成的欠費。

4 醫療欠費的防范與追繳

4.1 建立完善的院內醫療欠費管理機制

醫療欠費成因復雜，在實踐中絕大多數欠費難以追回，在管理上需以預防為主，加以追繳為輔，建立職責分明、多部門合作的醫療欠費管理制度是重中之重[9]。①全院職工需全院一盤棋，建立非必要不發生欠費的底線思維，并落實科室經醫務人員及科主任為醫療欠費防范的主體責任。 ②嚴格落實實名制就診原則[10]。 入院治療時完善所有患者信息登記（如姓名、身份證號、住址、戶籍地址、聯系人姓名、電話、身份證號、與患者關系等），對非急診患者根據醫保身份統一實施收繳固定的住院押金。③建立醫院信息系統欠費提醒機制，一旦發生欠費，醫務人員可打印欠費通知書催繳住院押金[11]。 原則上住院期間自費部分醫療費用超出預繳押金后，只能進行基本治療，不再安排擇期手術、不使用高值耗材等，如有特殊情況，需報醫務管理部門等程序審批后，方可不考慮欠費問題。最后，由醫務管理部門牽頭，財務管理部門配合下， 建立欠費通報制度以及醫療欠費的臺賬明細，并在院務會上定期進行大額欠費（如5 萬、10 萬）的通報，不計入未收醫療欠費為科室業務收入，督促各科加強欠費預防管理，避免類似大額欠費發生。

4.2 積極為三無等特殊群體申報應有的救助基金補助

公立醫院發揮公益屬性時，必然會收治特殊群體（三無人員、流浪乞討人員、道路交通事故、應急救助而無力支付人員）而發生欠費。 目前廣州市已建立疾病應急救助基金、流浪乞討危重患者救治經費、市紅十字會救助資金、市道路交通事故救助基金救助體系，可用于醫療機構救治特殊群體發生醫療欠費的補助。應急救助基金適用于院前和急診科實施人道主義救助，患者入院前72 h內發生的基本醫療費用以及公共衛生事件中承擔政府指令未有相關經費彌補、救治急危重癥孕產婦及急危重癥患兒發生的費用。市流浪乞討危重患者救治經費廣州市區因患急重癥或受意外事件傷害危及生命、需緊急搶救的流浪乞討人員。市紅十字會救助基金適用于在廣州市區內，因突發意外事件并危及生命，需緊急搶救，無經濟支付能力又無其他渠道解決急救期間基本醫療費用的傷員。 市道路交通事故救助基金適用于廣州市行政轄區內發生機動車道路交通事故造成人員傷亡而需墊付喪葬費、搶救費用的情況。對特殊群體救治發生的醫療費用，經催繳確為無力支付的，應按流程申報部分補助[12]。

4.3 要求家庭經濟困難患者辦理分期償還欠費

經過院科兩級積極的欠費追討，出院前患方仍因家庭經濟條件困難無法立即繳清欠費的情況下，醫院與患方協商，通過簽訂協議的分期支付醫療欠費方式[13]。 科室應與患方了解家庭經濟情況、預期的還款期限，并讓患者或家屬提交還款計劃后提交《欠費病人結算審批單》。5 000 元以下，經醫務科長同意后與患方簽訂欠費還款協議。 5 000～10 000 元范圍，報分管醫療副院長審批同意后，與患方簽訂欠費還款協議后辦理出院；住院患者欠費在10 000 元（含10 000 元）～20 000 元時，報分管醫療副院長、院長審批同意后，與患方簽訂欠費還款協議后辦理出院。 超20 000 元的欠費出院問題，報院長辦公會討論決定。所有與患方簽訂欠費出院的協議需交一份財務科備份，并由財務科通知出入院處按規定辦理結算相關手續。 欠費還款協議建議以固定化模板明確擔保人、還款方式及期限、違約責任、管轄法院。

4.4 允許特殊患者單方簽署欠條出院

臨床實踐中會出現極少數部分患者需緊急出院但又無力支付或者因欠費故意壓床的情況，為加快床位周轉、及時止損、避免矛盾糾紛發生，鼓勵先予患方單方簽署欠條（陳述欠費事實、還款計劃、留存身份證明材料）后出院。 這部分患者是醫療欠費管理中的痛點與難點，極易發生壞賬，需嚴格把控適應范圍以及加強出院后追繳力度。 簽署欠條出院的適應范圍：①病情危重因風俗習慣需轉回當地的患者。②患者因病情完全失去民事行為能力（如淺昏迷、無法對答、無法行走等）而家屬惡意欠費、有長期壓床傾向。③因第三方責任糾紛（如道路交通事故、工傷患者）發生欠費及賴床的患者。

4.5 加強醫療欠費追繳力度

對于簽訂協議分期支付的欠費，本來患方主觀上有繳費意愿，一般只需加強聯系、電話催繳即可。對于單方簽署欠條的欠費，應積極追繳。先電話追繳，如無效后積極申請救助基金補助。對于惡意逃費、拒絕付費患者，依靠法律手段起訴追回欠款[14]。 訴訟前，需關注三年的訴訟時效以及確定適合被告的問題。若患者是無民事行為能力人或者限制民事行為能力的人，患者本人及監護人為共同被告；若患者是完全民事行為能力的人，患者本人為被告；患者與醫院簽署還款協議且提供擔保人的，那么就應以患者和擔保人作為共同被告[15]。

4.6 積極化解糾紛矛盾，盡可能減輕經濟損失

醫療糾紛發生的欠費額度在所有欠費中占較大比例，如質疑并發癥增加醫療費、不合理醫療行為以致損害后果等，一旦發生往往是大額欠費。 對醫療技術發生損害后果，醫務部門應第一時間介入，協調院內多科會診，將損害后果降至最低，以從根本上降低糾紛發生的欠費金額。同時安排專人與患方溝通，爭取對方的理解。如出院前仍存醫療糾紛，疏導患方繳費保留票據后，依法依規處理糾紛。如患方仍拒絕繳費，立即申請欠費出院，以免糾紛未處理而不出院造成長期壓床、占用公共資源的被動情況出現。

4.7 提高醫療欠費的風險意識，嚴格按流程辦理出院

醫務人員需提高醫療欠費風險意識，決定收治入院前，全面評估患者基本情況，解釋說明入院后基本治療措施、醫療風險和費用情況。杜絕因患者因有本市醫保，思想上放松對欠費的警惕，未審核繳費憑證即予出院。對于要出院的患者，需患方繳費完成后且憑出院處在《出院通知書》上加蓋公章或繳費發票返回病區后，醫務人員再打印相關醫療文書，辦理出院。 住院藥房對于出院患者需憑發票或財務專用章或院方證明材料方可予以出院配藥。

4.8 規范醫療服務行為，加強醫療質量安全管理

當前醫療行業，醫療服務中的不正之風依然存在，個別醫務人員為提高收入，違反診療規范過度診療、過度檢查、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、誘導使用進口藥，導致患者不愿支付醫療費用。 醫務部門需進行專項整治，制訂相關行動方案，規范醫務人員依法執業，嚴格按照診療規范、指南、專家共識、教科書、藥品說明書等實施診療行為，確保醫療安全。加強醫患溝通，避免溝通壁壘發生糾紛。 改變術式、實施特殊檢查及治療、高值耗材、大額自費藥物前，充分履行知情同意告知義務，尊重患者知情權、選擇權，避免因不知情為由拒繳費用。嚴格把握大型檢查、高尖端基因檢測、分子檢測的適應癥，避免不合理檢查、過度檢查。

4.9 基于激勵機制的欠費管理

對于所有未能按還款合同還款的醫療欠費，追繳科室或個人如能將欠款追回的，按追回欠費（扣除追繳過程中發生的費用）的5%給予獎勵。 欠費追回后，扣除獎勵金和追繳過程中發生的費用，余額計入科室收入（不重復計入）。

5 醫療欠費的管理成效

近3 年醫療欠費總額度逐年降低，從欠費110 余萬下降至85 余萬。追繳率由5.5%上升至24.76%。追討金額及追討例數逐年增多，說明追繳措施執行有效。 人均欠費73 502.36 元降至40 920.46 元，大額欠費減少。 說明近3 年該院加強了醫療欠費的管理，尤其自2020 年起，通過上述的建立健全管理機制，明確欠費催繳主體、重視欠費預防工作以及強化欠費止損處理、欠費追繳力度，同時加強醫療質量與安全管理，醫療欠費管理工作成效明顯。 見表1。

表1 2018—2020 年廣州某三甲醫院患者欠費情況

6 結語

醫療欠費成因復雜，涉及醫療欠費管理涉及各臨床醫技科室及財務、醫務、信息等多部門，有效管理醫療欠費問題體現醫院綜合管理水平。該研究結合廣州某三甲醫院管理實務，分析醫療欠費的構成因素，總結欠費管理有效有賴于形成完善的醫療欠費防范及追繳體系，落實院內管理制度、積極申報相應基金補助欠費、實施欠費分期支付措施以及允許特殊情況的簽署欠條出院，并按分類情況加強追繳、同時加強糾紛矛盾化解、規范醫療服務行為以及嚴格按流程審核出院，提高醫療風險意識等。 通過近3 年的醫療欠費數據分析，成效較好。