網格化管理在醫院質量安全管理中的應用

[摘要]近年來隨著黃河三門峽醫院床位增加、規模擴大，服務人次增多、業務量不斷增長，形成持續穩定的發展態勢，但一定程度上帶來了醫院管理的困難。黃河三門峽醫院以醫院質量安全為主線、聚焦醫院科學化、規范化、精細化管理，形成了縱橫交錯、交叉管理、重點突出的網格化管理質控網絡，提升了全員質量安全意識與管理理念，充分發揮了一線職工質控工作的主力軍作用，使職工的凝聚力、向心力、執行力得到明顯提升，醫院質量安全形勢明顯好轉、精細化管理程度快速提升，發揮了較為明顯的社會效益和經濟效益。

[關鍵詞]網格化管理;質控網絡

一、醫院簡介

黃河三門峽醫院（以下簡稱黃河醫院）始建于1956年，隸屬于中國電力建設集團全資子公司中國水利水電第十一工程局有限公司。歷經64年的發展已經成為一所集醫療、教學、科研、預防、急救、康復及養老為一體的國家三級甲等綜合醫院。是全國異地就醫結算定點醫療機構，三門峽市職工醫保、城鄉居民醫保等多項醫療業務的定點醫院。占地面積3.5萬平方米，建筑面積12萬平方米。開放床位1800張，年門診量70萬人次，年出院病人5.5萬人次。

黃河醫院是三門峽市兩家三級甲等綜合性醫院之一，也是中電建系統唯一的一家三級甲等綜合性醫院，多年以來在三門峽及周邊地區創造了良好的口碑和品牌效應。2019年實現營業收入7.6億元?，F有萬元以上設備1979臺套，在職職工1821人，其中衛生技術人員1722人。

開放75個臨床專業和13個醫技專業，有44個臨床病區和7個重癥監護室，4個社區衛生服務站、1所老年護理醫院。現有中國胸痛中心和中國卒中中心2個國家級中心、17個市級診療中心、14個市級質控中心、8個市級護理規范化技能培訓基地、22個市級臨床重點專科。開展的冠脈搭橋、血管置換、腫瘤根治、關節置換、急診PCI、球囊反搏、腦血管支架植入、ERCP、超聲下腫瘤介入、粒子植入、射頻消融等在本地區處于領先地位，部分達到國內、省內先進水平。

二、實施背景

（一）是維持醫院持續穩定發展態勢與競爭力的需要

在三門峽市區，三門峽市中心醫院（以下簡稱市中心醫院）是黃河醫院的主要競爭對手，近些年以來市中心醫院在市委市政府的強力支持下，無論是基礎設施建設、設備條件、學科建設、人才隊伍建設等方面都發生了翻天覆地的變化，從診療環境、就醫體驗、醫療服務等方面與黃河醫院拉開了較大的差距。市中心醫院在2015年初通過三甲評審，三年來利用“三級甲等醫院”的優勢，在醫院宣傳、市場開拓等方面做了大量的工作，給黃河醫院造成了較大的沖擊。2018年，黃河醫院申報三級甲等醫院的條件成熟，啟動了三級甲等醫院創建工作，充分利用三級甲等醫院的創建平臺實現從診療環境、流程再造、患者就醫體驗、制度建設、醫院質量安全管理的快速提升成為保持醫院良好發展態勢、維持市場競爭能力、實現醫院穩定持續發展的當務之急。

（二）是提升醫院規范化科學化管理水平，實現社會效益和經濟效益雙贏目標的需要

2013年至2018年，黃河醫院規模不斷擴大，開放床位數從1000張增加到了1800張，門診服務人次從45萬人次增加到了60萬人次、住院服務人次從2.8萬人次增加到了4.9萬人次、業務收入從2.1億元增加到了6.7億元。規模的擴張和業務量的不斷增長，在一定程度上帶來了服務質量的下滑、醫療質量安全隱患增多、部分工作人員效率低下、交叉部門間的問題得不到解決、服務成本增加，原有的粗放型的管理模式已經不能適應醫院的發展，進一步規范醫院管理，實現更加科學化、規范化、精細化的管理將更加滿足實現社會效益和經濟效益雙贏目標的需要。

三、內涵及主要做法

2018年，黃河醫院借助利用三級甲等醫院創建平臺，以醫院質量安全為主線，聚焦醫院科學化、規范化、精細化管理，建設全員參與、多層級、多維度的網格化管理質量架構，打造了一張涉及醫院領導、職能部門、臨床、醫技等多部門，覆蓋醫療、護理、院感、藥學、檢驗、影像、消防、后勤等業務的質控網絡，形成了縱橫交錯、交叉管理、重點突出的網格化質量安全管控格局，全面提升了全體員工的質量安全意識，醫院質量安全形勢明顯好轉、精細化管理程度快速提升，創造了較為明顯的社會效益和經濟效益。

（一）堅持進行全員質量安全意識教育，建立全員參與的質量管控理念

在傳統理念中，醫院的質量安全管理等同于醫療質量安全管理，是臨床、醫技科室和分管醫療、護理等主要職能部門的事情，是院領導、科主任、護士長的事情，而與其他職能部門和除科主任、護士長以外的員工關系不大。而實際上，醫院的質量安全除了涉及醫療、護理以外，還包括藥學、醫學裝備、醫療保險、教學科研、信息化、行政、后勤等方方面面，覆蓋包括一線醫務人員以外的窗口服氖保安、保潔、電梯、空調、供水、供電、食堂等各個工作崗位，任何一個崗位的質量安全出現問題都可能影響到醫院運行，要實現醫院的規范運行必須首先抓全員的質量安全意識、樹立起全員參與的質量安全管控理念。因此，醫院首先通過集中培訓、科室教育等各種形式對全院職工進行質量安全教育，同時借助“心肺復蘇”“消防設施”“七步洗手”全員培訓等措施培養全員的質量安全意識，通過努力全院職工的質量安全意識得到了大幅提高、人人參與質量管控的理念逐步建立起來。表現在“消防設施故障”“電梯故障”“宣傳版面破損”“地面濕滑”等點滴問題都有員工在第一時間通過微信群反饋，第一時間得到處理。

（二）以質量安全管理委員會為縱軸，建立起縱向的質量安全管理體系

成立了以醫院質量安全管理委員會為首，下設各主管院長牽頭的醫療、護理、院感、病案、輸血、藥事管理與藥物治療、醫學倫理、后勤、消防與保衛、信息化、醫學裝備的12個質量安全委員會。按照決策層、控制層、執行層的層級管理形成了醫院質量安全管理委員會統攬全局，各質量安全委員會分管各自業務范圍的重大問題研究決策、制度制定、新技術新項目審批、重大缺陷問題督導整改，對應的職能部門負責執行管理委員會決定、負責監督制度落實、收集分析質量管控信息、對缺陷問題制定整改措施并監督執行，一線科室負責具體落實的管理格局。縱向的質量管理委員會的建立覆蓋了醫院工作的方方面面，有利于貫徹執行醫院決策，從上到下傳遞壓力、層層抓落實，有利于從宏觀上把控醫院質量安全。

（三）以科室質控管理小組為橫軸，建立起橫向的質量安全管理體系

以每個臨床、醫技、職能科室為單元，成立以科主任為首的科室質量管理小組，各科室質量管理小組人員分工明確、各司其職，分管各自范圍內的質控工作。各科室依據本科室特點收集相應的質控數據，每月召開一次質控小組會議，分析本科室運營過程中存在的問題制定相應的整改措施并監督落實。以外科科室為例，每月至少要收集門診服務人次、住院服務人次、患者來源地、患者回頭率、門診人均費用、住院人均費用、住院總床日、床位使用率等經濟指標;收集15天/30天再入院人次、手術人次、三四級手術人次、高危操作人次、抗菌素使用率、基本藥物使用率、重大手術和非計劃再次手術人次、床位周轉次數、平均住院日、術前平均住院日、治愈率、死亡率、搶救成功、并發癥、患者投訴、不良事件發生率、手術質量、輸血質量、護理質量、院感質量、病歷質量、設備設施完好率等業務數據;收集科室本月總收入，藥品、耗材、醫療費用結構占比，總支出，人力成本、低值易耗、高值耗材、水電支出、設備設施維修費用結構占比等運行數據;在質控分析會上從市場營銷、醫療質量安全、經營管理三個方面以頭腦風暴的方式進行根因分析，制定有針對性地整改措施加以整改?？剖覚M向的質量安全管理有利于充分發揮科主任的質量安全第一人作用，有利于調動一線工作人員主觀能動性、充分發揮基層人員質量管控的主力軍作用，有利于提升科室的尤其是科主任市場營銷、醫療質量安全、科室經營意識，有利于科室的精細化管理，有利于從微觀上把控醫院的質量安全。

（四）以多部門協調為抓手，建立起交叉管理的質量安全管理體系

醫院在運行過程中使用到的各種氣體、毒麻精放藥品、有毒試劑、消防器材、醫療廢棄物等涉及到采購部門、管理部門、使用等多個部門，單一部門監管往往會出現漏洞、多頭管理出工不出力，造成運行過程中風險和隱患。為切實解決這一現實問題，建立了多部門協調機制，首先由質控辦統一篩選出需要多部門協調、交叉管理的問題，然后由質控辦組織涉及到的職能科室一起討論，就某一問題制訂由某一職能部門主管、其他部門協助共同管理的管理機制。以氧氣為例，涉及到采購、運輸、院內儲存和運送、臨床科室使用等，從采購的角度講、歸口后勤保障，從藥品的角度講、歸口藥品管理，從危險品的角度講，歸口消防安全管理，從使用的角度講、歸口臨床，經質控辦召集后勤保障科、藥學部、保衛科、醫務科等部門共同協商，擬定由藥學部負責氧氣供應商的資質校驗、質量檢驗，保衛科負責制定運輸、存放消防安全標準和操作流程、日常消防巡查，后勤保障科負責氧氣的采購、院外運輸、院內儲存和科室派送、日常檢查，醫務科負責臨床使用的監管，四部門聯合制定了氧氣的采購、運輸、驗收、存貯、派送、使用的標準化操作文件和流程，由醫務科牽頭實施，四部門交叉共管，堵上了氧氣管理中存在地風險和漏洞。多部門協調有利于解決既往存在的沒人管、都管都不管、都管都管不好的現象，有利于厘清相互間職責、提升職能部門間協作能力和工作效率，有利于解決管理的重點和難點問題。

（五）以關注重點環節為抓手，對重點環節醫院質量管控進行全程監管

醫院管理的重點環節包括手術管理、有創操作、用藥安全、輸血管理、危急值管理、冷鏈管理、生命支持設備、應急管理等等，也往往是容易發生醫療不良事件的關鍵環節，緊盯重點環節的醫療質量安全管理相當于在網格化醫院質量管控網絡上打結固定，使質量管控網絡更加牢固可靠。

1.建立全院醫務人員的分級授權管理制度并動態考核，保證醫療安全

既往的管理中只要醫務人員取得了相應的執業資質、職稱便能夠從事相應的工作，但是受年齡、知識儲備、臨床經驗等因素的影響，在實際工作中出現了實際工作能力與需要進行的技術活動不匹配的現象，導致出現潛在的醫療風險。在創建過程中嘗試建立了醫務人員分級授權、動態考核管理制度，對醫務、護理、檢驗、放射、病理、重癥等各專業工作人員依據其從業年限、職稱、實際工作能力進行培訓、考核并授予相應的工作權限，動態考核，形成了“能進能出、能上能下”的授權管理模式。以外科手術和介入手術為例，將全院外科、骨科、婦產科、耳鼻喉、口腔、眼科等的4000余種手術方式按照1 4級進行劃分，對上述專業近400名臨床醫生按照資質、職稱、手術能力、操作例數進行評價，對每一醫生授予其相應的手術資格;對心血管、神經內科、消化、影像等專業開展的介入手術也按照1-4級的標準對從事介入手術的醫生按照實際能力進行授權。上述授權完成后，將授權信息輸入手術麻醉系統，凡手術級別與手術醫師授權不匹配，系統將自動攔截開臺進行手術，在線下由臨床科室、麻醉科、醫務科等對分級授權共同進行監督管理，每月監管情況進行總結、制定整改措施并落實。每年對醫師的授權情況進行綜合評價、決定下一年度醫生的手術能力授權，大大降低了因手術醫師手術能力與手術難度不匹配而導致的醫療風險，有效保證了醫療安全。

2.完善覆蓋全院的危急值管理系統，形成危急值的閉環管理，保證患者生命安全

所謂危急值是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效地干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。危急值管理的概念起源于醫學檢驗專業，實際上在臨床其他檢查如CT檢查發現的腦干出血、心電圖發現的急性心肌梗死等等同樣可以快速危及患者生命。為充分保證患者生命安全，進一步擴大危急值的概念范圍，將放射、CT、磁共振、超聲、肺功能、心電圖和檢驗等發現的危及生命的異常結果一起納入危急值管理的范圍，建立起一套危急值管理的閉環管理工作流程。當醫技科室發現危急值，利用信息系統和人工報告雙通道向臨床醫務人員報告，臨床醫生在接到危急值報告后在第一時間處理、觀察并向通過信息系統向醫技科室反饋，從而有效保證了危急值處理的及時性，保證了患者安全，考慮到門診患者、健康體檢者在院時間短、流動性大的特點，在制訂流程的時候做出了特別的規定，如登記詳細地址，同時登記患者及親屬的電話等等，保證了危急值處理100%。

3.創新藥品院內流通和使用管理模式，保證用藥安全

建立了院內藥品流通的封閉式運輸制度，采取封閉式運輸箱實行藥品院內轉運、藥品轉運人員全程不接觸藥品;對聽似、看似、疑似的易混淆藥品實行分類擺放管理;對高警示藥品實施特殊標簽管理，對毒麻精放類藥品實行保險柜單獨儲存、規范登記清領和使用、雙人雙鎖管理。建立抗菌藥物、血液制品、激素分級使用管理制度，對臨床醫生使用抗菌素、血液制品、激素進行權限限制，避免了抗菌素、血液制品、激素的濫用，有效降低了多重耐藥菌發生率、藥源性損害等并發癥的發生，有效保證了用藥安全。

4.建立覆蓋全院的冷鏈管理系統，保證冷鏈產品性能穩定、質量可靠

醫院使用的冷鏈產品主要包括檢驗試劑、低溫儲存藥品、血液制品、疫苗等，涉及冷鏈產品運輸、儲存、使用等環節，覆蓋包括檢驗科、輸血科、病理科、藥庫、藥房、公共衛生以及臨床各科室，既往的冷鏈管理主要依靠各部門值班人員統計、人工管控的方式進行、職能部門介入少，不可避免地會出現統計錯誤、信息遺漏、整改不力、監管不到位等現象發生，使效期管理、儲存管理、質量穩定性受到影響。為徹底解決這一問題，首先在全院范圍內建立了冷鏈產品分類目錄、按照冷鏈產品的性能、存貯、使用要求建立冷鏈產品運輸、驗收、存貯、轉運、使用流程和標準，更換全院冷鏈產品存儲冰箱為醫用冰箱，建立冷鏈產品管理使用平臺;按照不同的管理權限由質控辦、科主任、科室質控員共同參與冷鏈產品管理，對冷鏈產品實行24小時不間斷管控;科室冷鏈產品質控情況納入科室質量管控，對存在的問題定期進行分析整改;質控辦每月對共性問題及時發出預警信息、對全院冷鏈產品管理情況進行綜合分析、制定整改措施反饋整改，從而有效保證了全院冷鏈產品的質量、性能穩定。

5.繪制生命支持類、監護類設備地圖和緊急調用流程，保證搶救效率

生命支持類、監護類設備是指在緊急狀態下搶救患者生命、維持患者生命體征所使用到的重要設備，主要包括無創呼吸機、有創呼吸機、轉運呼吸機、多功能除顫儀、床旁血濾機、心電監護儀等。其特點是價格昂貴、搶救時必須使用、日常使用不飽和，如果每個科室全部配齊將會造成較大的浪費。為保證患者搶救效率，在建立生命支持類、監護類設備統一調配制度的基礎上，按照緊急使用科室的所在位置，繪制全院生命支持類、監護類設備存放地圖，標注距離緊急使用科室最近的、所需要的設備存放的科室名稱、距離、緊急聯系電話等，生命支持類和監護類設備日常由存放科室、醫學裝備科雙重維護和管理。實踐證明，生命支持類、監護類設備地圖在保障緊急搶救時發揮了積極的作用，保證緊急狀態下設備調用時間最短、發揮效力最快、設備完好率100%，有力保障了搶救效率。

6.利用“災害脆弱性分析”評價醫院存在的潛在風險，制訂應急預案、提升醫院應急抗風險能力

醫院災害脆弱性分析是指分析評價醫院受到的某種潛在災害影響的可能性及它對災害的承受能力。這里所說的災害是指某種潛在的或現有的外在力量所帶來可能引發事件、災害或者演變成災難，可直接或間接的造成醫療環境的嚴重破壞，對醫療工作造成嚴重影響，與災害的嚴重程度成正比、與醫院的抗災能力成反比，2020年的新冠肺炎正是災害事件的典型表現。進行災害脆弱性分析有利于預判醫院面臨的潛在風險，有針對性的提前制定應急預案，提升醫院的應急抗風險能力。首先設計調查問卷，從自然災害、技術類事故、人員類傷害、危險品傷害四個維度展開47個具體的危險事件，從可能性、人員傷害、財產影響、服務影響、應急準備、內部反應、外部反應七個方面調查醫院可能面對的突發事件展開事件分析及應對風險能力，然后應用KAISER模型將各危險事件的綜合得分進行統計學處理，得出醫院可能面對突發事件危險相關風險值，將相關風險值由高到低排序，最后選擇靠前的前20種風險事件作為醫院最可能出現的危險事件，從而有針對性地制定應急預案、加強應急演練，提升應對風險的能力。

7.升級醫療安全（不良）事件報告制度為醫院安全（不良）事件報告制度并實現閉環管理

國家衛生行政部門將醫療安全（不良）事件定義為因醫療、護理、輸血、醫療器械、職業暴露、輔助檢查等6類事件對患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。但在實際運行過程中發現因失竊、失火、圍攻謾罵毆打工作人員，非預期內的停水、停電，突發的漏水、漏電，信息泄露等同樣可與危及患者及醫務人員的人身及財物安全。因此主動升級《醫療安全（不良）事件報告制度》為《醫院安全（不良）事件報告制度》，將醫院安全（不良）事件分為lO類，按照對患者及醫務人員的損害程度分為4級，一般安全（不良）事件實行非處罰、鼓勵性上報，重大安全（不良）事件實行強制性上報，以信息系統為主收集醫院安全（不良）事件，依據醫務科、護理部、院感科、門診部、藥學部、輸血科、醫學裝備科、保衛科、信息科、后勤保障科、公共衛生科等各自職能對安全（不良）事件進行分析、定期不定期向全院發送安全（不良）事件預警信息、制定相應的整改措施按照PDCA循環管理狠抓落實?！夺t院安全（不良）事件報告制度》充分調動了醫院全體職工對醫院安全（不良）事件的關注度，有利于全面掌握醫院運行安全狀態，及時分析和解決醫院運行過程中的各種安全隱患，降低安全風險。

8.建立醫院質量安全指標評價體系和數據庫，為醫院精細化管理提供強大的數據支持

醫院質量安全持續改進的結果源于管理者對醫院質量改進的定義、測量、考核的要求與努力。建立以醫院運行、醫療質量與安全監測指標為基礎的醫院質量與安全評價體系，充分利用信息系統、挖掘利用數據，為醫院實現精細化管理的決策提供強大的支持。為此，以醫院統計和財務報表為支撐，建立了“醫院運行基本監測指標”數據庫，主要涵蓋資源配置、工作負荷、治療質量、工作效率、患者負擔、資產運營、科研成果等七個方面數據;以醫院信息化為支撐，建立了“醫療質量與安全監測指標數據庫”，主要涵蓋重點疾病、重點手術、麻醉、手術并發癥與患者安全、單病種質量控制、重癥醫學、合理用藥、醫院感染控制等八個方面的質量監測數據。兩個數據庫的有利于全面掌握醫院的整體運行情況和整體醫療質量與安全狀況，有利于充分研判和分析醫院運行過程中存在的各種問題，有利于從宏觀和微觀兩個角度提高醫院的整體管理水平，有利于促進精細化管理程度的不斷提高。

四、實施效果

（一）項目的實施使全員質量管理理念深入人心，全員質量管控意識和管控能力明顯提高

黃河醫院借助創建三級甲等醫院的平臺，一是在全院范圍內不斷宣貫全員質量安全管理理念，形成了“人人管質控”的質控氛圍，一線職工充分發揮了質控工作的主力軍作用;二是形成了縱橫交錯、交叉管理、重點突出的網格化管理的質控網絡，為醫院質量安全管理工作提供了強大保障;三是一線科室和職工在實際質控工作形成了較強的凝聚力、聰明才智得到充分展現、自身質控能力得到大幅度提升;四是形成了較為明確的質控指標體系，能夠充分挖掘和利用數據對醫院質量安全狀況進行分析，醫院的精細化管理程度得到明顯提高。

（二）項目的實施取得了明顯的醫院管理效果

經過積極努力，醫院取得了較為明顯的管理效果。在2018年當年的全國公立醫院績效考核中，黃河醫院在參與考核的237家無財務報表三級綜合醫院中，排名22位，河南省排名第1位，監測指標等級A級;在參與考核的全國1153家三級綜合醫院中，排名第174位，全國位置前20%，河南省排名前10，監測指標等級A級。在所有的評價指標中，均明顯高于競爭對手。

（三）項目的實施取得了良好的社會效益和經濟效益

通過一系列管理措施的改進，醫院成功創建三級甲等綜合醫院，為今后的發展奠定了良好的基礎，醫院品牌影響力和社會影響力進一步增強，在2019年度河南省衛健委組織第三方進行的“出院患者滿意度”調查中總體滿意度為91.10%，等級為“優秀”，較上年度增長了六個百分點。主要業務指標積極向好，門急診服務人次增長15.39%、住院服務人次增長8.33%、手術人次增長12.14%、住院均次費用降低3.4%、實際開放總床日增長7.6%、出院患者占用總床日增長5.6%、病床周轉次數增長0.3次。業務收入增長13.81%，實現了固定資產的保值增值，增長率7.13%。