低分子肝素聯合酚妥拉明治療老年肺源性心臟病臨床評價*

鄧楊波，李章白，楊德忠，李 波

（1. 重慶市榮昌區人民醫院心血管內科，重慶 402460； 2. 中國人民解放軍陸軍軍醫大學大坪醫院心血管內科，重慶 400042）

肺源性心臟病（簡稱肺心病）在我國的患病率約為0.50%，病死率約為15%[1]，約占心內科住院患者的50%[2]。其易發于中老年人，且隨著年齡的增大發病率也會上升[3]。本病分急性與慢性，臨床以慢性較常見，發展緩慢，除原有支氣管、肺、胸廓疾病的各種臨床癥狀和體征外，逐步出現心肺功能障礙及其他器官損害的表現[4]。老年肺心病的發生與發展，除與高碳酸、缺氧等因素導致的肺循環阻力增加有關外，還與一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）等血管收縮因子引起的肺動脈高壓有關[5]。酚妥拉明可通過舒張腎動脈、加大腎血流量而減輕心臟負荷，從而改善心功能[6]。但單用時總有效率僅70%[7]。低分子肝素可通過抗血栓形成、抑制血小板聚集等途徑保護血管內皮，并改善肺部微循環[8]。據報道，上述兩藥聯用治療老年肺心病，可顯著提升總有效率，改善肺功能和相關血氣指標[9]。本研究中探討了低分子肝素聯合酚妥拉明治療老年肺心病的臨床療效，以及對患者心肺功能和NO 及ET-1 水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合我國第三次肺心病專業會議修訂的肺心病診斷標準；意識清晰，無聽力障礙。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：有心胸手術史；合并嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取重慶市榮昌區人民醫院2017年5月至2020年5月收治的老年肺心病患者80例，其中男47 例，女33 例；年齡60 ～85 歲，平均（72.29±3.28）歲。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=40）

1.2 方法

兩組患者入院后均給予常規治療，包括抗感染、持續氧療、吸痰等，并予甲磺酸酚妥拉明注射液（必康制藥新沂集團控股有限公司，國藥準字H32020438，規格為每支1 mL ∶5 mg）10 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每日1 次；觀察組患者加用低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字H20000706，規格為每支0.4 mL ∶4000 IU）皮下注射，每次1 mL，每日1 次。兩組均以10 d 為1 個療程，均持續治療3 個療程。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1）心肺功能。心功能指標包括右心室射血分數（RVEF）和肺動脈收縮壓（PASP），肺功能指標包括第1 秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值百分比（FEV1%）和FEV1/用力肺活量（FVC）。2）血管收縮因子水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血5 mL，其中3 mL 置入不含抗凝劑的試管中，4000 r/min 離心10 min，分離得血清，采用硝酸還原酶法檢測NO 水平（試劑盒購自上海艾研生物科技有限公司）；2 mL 加入含抗凝劑的試管中，混勻，4 ℃下、3000 r/min 離心10 min，分離得血漿，采用放射免疫法檢測ET-1 水平（試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司）。

療效判定：參照全國第三次肺心病會議相關標準。顯效，氣喘、咳嗽等癥狀基本消失，心功能提高2 級，雙肺濕性羅音顯著減少，肝臟體積顯著縮小，水腫消失或輕度水腫，動脈血氧分壓（PaO2）上升大于10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）下降大于10 mmHg；有效，氣喘、咳嗽等癥狀減輕，心功能提高1 級，雙肺濕性羅音減少，肝臟體積縮小，水腫減輕，PaO2上升小于10 mmHg，PaCO2下降小于10 mmHg；無效，癥狀無變化，心功能無明顯改善，肺部羅音無減少或病情加重，水腫消退不明顯，血氣分析變化不明顯。總有效=顯效+有效。

安全性：統計治療期間患者不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=40]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=40]

表3 兩組患者NO 與ET-1 水平比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of NO and ET-1 levels between the two groups（±s，n=40）

表3 兩組患者NO 與ET-1 水平比較（±s，n=40）Tab.3 Comparison of NO and ET-1 levels between the two groups（±s，n=40）

治療前43.19±4.0842.98±4.120.2290.819治療后54.33±5.6249.31±5.584.0090.000 t 值10.1455.772 P 值0.0000.000治療前69.87±10.2569.54±10.320.1430.886治療后50.11±8.6456.82±7.633.6820.000 t 值9.3226.268 P 值0.0000.000觀察組對照組t 值P 值NO（μmol/L） ET-1（ng/L）組別

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%），n=40]Tab.4 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=40]

表5 兩組患者心肺功能比較（±s，n=40）Tab.5 Comparison of cardiopulmonary function between the two groups（±s，n=40）

表5 兩組患者心肺功能比較（±s，n=40）Tab.5 Comparison of cardiopulmonary function between the two groups（±s，n=40）

觀察組對照組t 值P 值治療前35.23±7.3335.41±7.240.1100.912治療后44.53±8.1539.29±8.322.8460.006 t 值5.3662.225 P 值0.0000.029治療前46.38±8.5446.19±8.470.1000.921治療后28.33±5.6935.41±7.184.8880.000 t 值11.1246.140 P 值0.0000.000治療前56.74±19.3156.21±19.110.1230.902治療后83.53±14.1576.29±16.322.1200.037 t 值7.0785.054 P 值0.0000.000治療前1.37±0.451.39±0.380.0070.995治療后1.93±0.551.66±0.572.1560.034 t 值4.9842.493 P 值0.0000.015 RVEF（%） PASP（mmHg） FEV1% FEV1/FVC組別

3 討論

酚妥拉明屬短效的非選擇性α 受體阻斷藥，可拮抗血液循環中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，擴張血管而降低周圍血管阻力，降低心臟后負荷及肺動脈壓，但對正常人或原發性高血壓患者的血壓影響較小[10]。單用治療肺心病時對肺功能的改善效果欠佳，且總有效率較低[11]。低分子肝素鈣是近年來臨床應用較多的葡萄氨聚糖，分子量不足普通肝素的1/3，抗凝血作用較強，可有效抑制抗凝血因子Ⅹa 和Ⅱa 的活性；同時，還可直接刺激血管內皮，加快組織纖溶酶原激活物的分泌，加快纖維蛋白的溶解，從而發揮抗血栓、抗炎等作用[12]；并具有普通肝素的保護血管內皮、抗血小板黏附等作用，可通過降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、保護血管內皮細胞等途徑來改善肺部微循環[13]。王柏軍等[14]研究發現，肺心病患者聯用酚妥拉明及低分子肝素可有效改善肺功能與相關血氣指標。王能兵等[15]指出，兩藥聯用治療老年肺心病（急性加重期），能顯著增強療效及提高FEV1%和FEV1/FVC。但尚未見兩藥聯用對老年肺心病患者心功能影響的報道。本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組；治療后，兩組患者的RVEF，FEV1%，FEV1/FVC 均顯著上升，PASP 顯著下降，且觀察組上述指標均顯著優于對照組。兩組不良反應發生率均較低且相當，均無嚴重不良反應。表明加用低分子肝素鈣療效更高，能更有效地改善患者的心肺功能，且不會明顯增加不良反應。

NO 為內皮細胞源性血管舒張因子，可激活可溶性鳥苷酸環化酶，升高細胞環磷酸鳥苷水平，從而松弛血管平滑肌、擴張血管，降低肺動脈壓[16]。ET-1 是一種由21 個氨基酸組成的生物活性多肽，是迄今已知的最強收縮血管的活性物質。在內皮細胞受損、組織缺血及缺氧等情況下，內皮細胞可大量合成ET-1，并釋放入血[17]。王月賓等[18]研究發現，NO 和ET-1 可能參與了肺心病患者肺動脈高壓的發生與發展過程。武鐵力等[19]指出，與健康人相比，肺心病患者NO 水平明顯降低，ET-1水平明顯增高。雷平[20]研究發現，低分子肝素鈣和燈盞花素聯用可有效改善老年肺心病患者的NO 及ET-1水平，降低肺動脈壓，減輕右心室負荷。本研究結果顯示，治療后，兩組NO 水平均顯著升高，ET-1 水平均顯著降低，且觀察組均顯著優于對照組。

綜上所述，低分子肝素鈣聯合酚妥拉明治療老年肺心病，可明顯改善患者的心肺功能及NO 和ET-1 水平。