居家藥學服務用于2 型糖尿病患者用藥風險干預實踐探索*

陳雙妹，吳曉玲，謝奕丹

（廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

在國家加快推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，廣東省佛山市南海區(qū)率先建立并實施了家庭藥師制度，旨在以慢性疾病（簡稱慢病）藥物治療管理為主，對居家患者的藥物治療進行全過程管理和干預[1-2]。目前，藥物治療管理多集中在慢病領域，主要目的之一是促進合理用藥[3-5]，而風險管理是促進合理用藥的重要一環(huán)。低血糖是2 型糖尿病患者常見的用藥風險，有研究表明，65 ～74 歲糖尿病患者低血糖發(fā)生概率約為17%，75 歲以上為30%[6]。由于患病人群的老齡化、老年人群的特殊性、醫(yī)護監(jiān)護的局限性及疾病用藥的復雜性等多種因素，2 型糖尿病患者在居家用藥過程中更易出現(xiàn)低血糖、肝腎功能損害等直接或潛在用藥風險，故家庭藥師參與糖尿病的綜合治療，對于2 型糖尿病患者用藥風險的預防與有效干預是必要的。本研究中聚焦我院慢病用藥管理門診中2 型糖尿病居家患者存在的用藥風險，探討居家藥學服務對2 型糖尿病患者用藥風險的干預效果，并探索居家藥學服務的工作模式。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院慢病用藥管理門診存在直接或潛在用藥風險的2 型糖尿病患者，共31 例。其中，男11 例，女20 例；年齡55 ～77 歲，中位年齡63 歲；2 型糖尿病平均病程8.4年；伴腎功能不全7 例、肝功能不全2 例。

1.2 居家藥學服務路徑

家庭藥師服務工作規(guī)范中的藥物治療管理路徑包括：1）收集用藥相關信息；2）評估用藥治療方案（列出問題）；3）分析原因；4）處方精簡；5）藥物重整；6）提出建議；7）用藥指導（制訂患者用藥指導書）；8）隨訪評估[1]。

參考《臨床藥物治療管理學（家庭藥師版）》中糖尿病患者常見風險和藥學監(jiān)護要點表格[7]，家庭藥師在居家藥學服務過程中，收集居家患者用藥相關信息，對其當前用藥治療方案進行安全性評估，梳理存在的直接或潛在用藥風險，分析風險存在原因，并在有針對性的處方精簡或藥物重整基礎上，提出用藥風險的預防處理建議及對應的用藥指導，最后通過定期隨訪跟進患者的實際用藥及風險控制情況。

2 結(jié)果

2.1 用藥風險評估

31 例患者中曾發(fā)生低血糖24 例，存在潛在肝腎功能損害風險9 例。其中，低血糖的發(fā)生常由多因素共同導致，最常見原因是胰島素促泌劑或胰島素劑量不合適，其次是飲食、運動等生活方式影響，多數(shù)患者因同時存在劑量與飲食方面的問題而導致低血糖的發(fā)生；導致潛在肝、腎功能損害的主要原因為患者自身肝、腎功能不全情況下用藥不恰當[8-10]。詳見表1。

表1 用藥風險評估表Tab.1 Assessment of medication risk

2.2 用藥風險預防處理建議

對31 例患者接受的用藥風險預防處理建議記錄進行歸納，總結(jié)居家藥學服務為患者提供的個體化藥學監(jiān)護/指導要點，詳見表2。

表2 用藥風險藥學監(jiān)護/指導要點Tab.2 Key points of guidance/pharmaceutical care for medication risk

2.3 干預后隨訪結(jié)果

31 例患者在接受居家藥學服務干預后的隨訪記錄顯示，24 例既往低血糖患者中有19 例未再發(fā)生低血糖，9 例存在直接或潛在肝腎功能損害風險的患者均接受建議停用不恰當藥物。

3 經(jīng)典案例

3.1 用藥相關信息

基本情況：患者，女，74 歲，身高156cm，體質(zhì)量75kg，體質(zhì)量指數(shù)30.82 kg/m2。當前診斷：1）慢性腎臟病4 期，腎性貧血；2）2 型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變；3）高血壓3 級（極高危）；4）痛風性關節(jié)炎。患者既往對血塞通過敏。

近期監(jiān)測：血肌酐240.2 μmol/L（↑），預估腎小球濾過率（eGFR）約為21 mL/（min·1.73 m2）。患者自訴近期空腹血糖控制可，但夜間出現(xiàn)2 次低血糖癥狀，表現(xiàn)為心慌、手抖、乏力，饑餓感不明顯，當時未測血糖。

當前用藥方案：硝苯地平控釋片，每次30 mg，每日2 次；鹽酸特拉唑嗪片，每次2 mg，每日1 次；伏格列波糖膠囊每次0.2 mg，每日3 次；（30/70）精蛋白重組人胰島素混合注射液，早餐前皮下注射22 U，晚餐前皮下注射20 U；非布司他片，每次40 mg，每日1 次；秋水仙堿片，每次0.5 g，每日1 次；尿毒清顆粒，每次1 袋，每日3 次。

3.2 風險評估與分析

藥師詳細詢問患者后分析，患者出現(xiàn)低血糖癥狀可能是多因素導致的。患者當前腎功能較差，而30% ～40%的胰島素經(jīng)腎臟代謝，患者腎臟對胰島素的降解和排泄能力有限，易產(chǎn)生藥物蓄積而引發(fā)低血糖，且患者當前使用預混胰島素的夜間劑量可能偏大；且近期晚餐胃口不佳，進食量減少也可能導致低血糖癥狀出現(xiàn)。同時，根據(jù)《2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019年更新版）》，伏格列波糖禁用于慢性腎臟病4 ～5 期患者[10]。此外，秋水仙堿部分由腎臟排出，長期服用可能對腎臟存在潛在毒性，其藥品說明書也提示腎功能不全患者應禁用。

3.3 用藥建議與指導

考慮患者當前的腎功能狀況，藥師經(jīng)與患者的主管醫(yī)師溝通后建議將夜間胰島素劑量由20 U 調(diào)整為18 U，以減少低血糖風險；建議患者規(guī)律飲食，若晚餐前自覺胃口不佳，可適量減少1 ～2 U 胰島素；建議患者自行購買血糖儀，在調(diào)整胰島素方案期間密切監(jiān)測血糖，若仍出現(xiàn)低血糖癥狀且血糖監(jiān)測值＜5 mmol/L 時[8，11]，及時進食餅干或糖果等以緩解不適。患者當前存在用藥禁忌，藥師建議停用伏格列波糖，根據(jù)患者當前腎功能情況，建議盡可能選擇不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥，如瑞格列奈片。患者已服用較長時間秋水仙堿，近期未出現(xiàn)痛風，同時服用非布司他，藥師建議停用秋水仙堿，并定期監(jiān)測腎功能及血尿酸水平。

3.4 隨訪評估

基本情況：患者自行更改夜間胰島素劑量至16 U后未再出現(xiàn)夜間低血糖癥狀；購買血糖儀并定期監(jiān)測血糖，顯示餐后血糖控制可（6 ～11 mmol/L），但空腹血糖值偏高（約9 mmol/L）。停用伏格列波糖，醫(yī)師為其更換為瑞格列奈片，停用秋水仙堿片。

藥師隨訪建議：患者空腹血糖值偏高，藥師與患者的主管醫(yī)師溝通后將夜間胰島素劑量調(diào)整為18 U，并對患者進行居家防范低血糖教育，囑患者按時按量進食，若出現(xiàn)低血糖應及時進食以緩解不適，日常密切監(jiān)測血糖，定期監(jiān)測糖化血紅蛋白及腎功能。

4 討論

4.1 關注對2 型糖尿病患者低血糖風險的防范

上述用藥風險評估中，低血糖是2 型糖尿病患者的常見直接用藥風險，也是患者血糖控制達標的阻礙因素，同時對心臟、腦血管、腎臟等機體重要器官存在一定損害[12]，故在對居家2 型糖尿病患者進行藥物治療管理時應重點關注低血糖的風險防范。

《中國老年2 型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）》[13]顯示，胰島素促泌劑或胰島素劑量不合適導致的低血糖發(fā)生率為66.67%，因飲食、運動等生活方式導致的低血糖發(fā)生率為41.67%。在本案例分析中，患者出現(xiàn)的低血糖為自身腎功能不全導致胰島素蓄積劑量偏大及飲食不規(guī)律共同導致，可見，2 型糖尿病患者低血糖的發(fā)生常由多因素共同導致，低血糖風險的防范應進行多因素評估和綜合干預。在居家藥學監(jiān)護過程中，除評估用藥方案的安全性，指導促泌劑或胰島素等降糖藥的合理應用外，還應關注患者的日常生活方式，合理的飲食、運動治療對控制血糖同樣重要。此外，8.33%的患者存在自行停藥、服用偏方的問題，糖尿病綜合管理的“五駕馬車”中，教育是核心，居家藥學服務可幫助患者正確認識疾病與藥物治療，正確認識低血糖，教育患者加強血糖相關指標的監(jiān)測，提高自我管理能力既是幫助患者控制糖尿病的關鍵[13]，也是有效防范服藥過程出現(xiàn)低血糖風險的關鍵。

4.2 兼顧防范2 型糖尿病患者潛在肝腎功能損害風險

在上述用藥風險評估中，有9 例患者存在潛在肝腎功能損害風險，原因均為患者自身肝、腎功能不全情況下用藥不恰當。糖尿病患者常伴多種并發(fā)癥，需長期服用多種藥物，口服藥物包括降糖藥在內(nèi)多數(shù)經(jīng)肝、腎代謝清除，肝腎功能不全使多數(shù)藥物使用受限，且藥物在肝腎的蓄積或藥物相互作用又可能反過來加重肝腎的負擔，導致肝、腎功能的進一步損害[14-15]。因此，關注疾病用藥的正確選擇，需同時兼顧患者的肝、腎功能及藥物潛在的損害風險。居家藥學服務在進行用藥風險評估過程中，能識別并清除可能會損傷肝、腎功能的因素，包括藥物因素或生活方式因素等，幫助患者正確選用低風險或無風險藥物，減少潛在肝、腎功能損害的風險。

4.3 居家藥學服務在防范用藥風險方面的價值

患者隨訪記錄顯示，24 例既往低血糖患者中有19 例患者在接受居家藥學服務后未再發(fā)生低血糖，患者在接受居家藥學服務及用藥相關教育后，能通過堅持規(guī)律飲食、運動等生活方式的調(diào)節(jié)及遵醫(yī)囑服用藥物，定期監(jiān)測血糖水平，由此避免了低血糖的發(fā)生；同時也能自我識別低血糖前期癥狀，及時進食。9 例存在直接或潛在肝、腎功能損害風險的患者均接受家庭藥師建議，并停用了不恰當藥物。可見，居家藥學服務在解決患者用藥問題和用藥風險防范中發(fā)揮著積極作用。居家藥學服務通過為居家患者提供個體化、全過程的藥物治療管理，在對患者的用藥相關信息及當前用藥方案進行評估的過程中，能及時發(fā)現(xiàn)當下存在的用藥風險，給予相應干預及用藥指導，并定期隨訪跟進，從而有效規(guī)避風險，提高患者生命質(zhì)量。

4.4 居家藥學服務在防范用藥風險方面的挑戰(zhàn)

就目前居家藥學服務工作的開展情況來看，用其防范用藥風險存在一定局限性。一方面，由于大部分患者對風險的防范意識不高，對居家藥學服務的認知度遠遠不夠，藥學門診患者復診率不高，患者接受藥學服務和隨訪也相對被動，故仍需通過社區(qū)宣傳、組織講座、派發(fā)宣傳手冊等方式來提高患者對用藥風險防范的關注和對藥學服務的進一步認識和接受。另一方面，在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，居家藥學服務的智能化建設也有待完善。藥師快速建立患者用藥信息檔案，實現(xiàn)與患者及其居家用藥全過程的有效遠程連接需信息化技術的進一步支持。

綜上所述，家庭藥師遵循家庭藥師制度下的服務路徑，對2 型糖尿病患者進行連續(xù)個體化藥物治療管理，可及時規(guī)避居家患者用藥風險，有效保障藥物治療的安全性，實現(xiàn)居家患者的高質(zhì)量藥物治療，這種居家藥學服務模式值得進一步推廣，讓藥師群體切實在患者安全用藥方面發(fā)揮積極作用。