診斷學臨床技能教學改革探索

徐傳財，朱健潔，雷 偉△

(1.蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學呼吸疾病研究所，江蘇 蘇州 215006)

診斷學是基礎醫學和臨床醫學之間的銜接學科，是從課堂教學到臨床實踐的橋梁。診斷學的臨床技能教學包括體格檢查和操作技能，都是采集疾病信息的重要手段。探討診斷學臨床技能教學方法的改革，不僅可以提高教學質量，而且能滿足臨床實踐需要，對培養優秀的臨床醫生具有顯著的促進作用。現將作者在教學過程中進行的實踐加以總結，以探索提高診斷學臨床技能教學質量的方法。

1 診斷學臨床技能教學中存在的問題

1.1課程設置中的不足 目前，診斷學理論課和技能教學往往由不同的教師帶教，先學習理論后行技能操作，理論與實踐容易脫節。學生對教學中的各種陽性體征往往僅有書面知識，缺乏直觀感受。臨床工作中采集病史對疾病的診斷和治療都非常重要，而采集病史需要有扎實的診斷學理論和實踐基本功。目前，在臨床技能教學過程中往往缺乏必要的臨床實踐，致使醫學生采集病史的能力有偏差。

1.2教學教師的水平參差不齊 醫學院的診斷學教學教師往往是附屬醫院臨床科室抽調的醫生，職稱從住院醫師、主治醫師到副主任醫師、主任醫師均有。他們往往來自不同的學校，在學習和工作期間接受的培訓不同，有的教學經驗比較豐富，有的則相對匱乏。雖然目前高校大多都有帶教前培訓，由于各種原因如臨床工作忙、教師難以集中培訓等，往往流于形式。各種檢查檢驗手段日新月異，部分醫生的查體水平也會下降。部分教師工作重心偏向臨床或科研，對教學投入度不高。諸多原因導致教學師資水平參差不齊，教學效果差強人意。

1.3教學方法相對固化 隨著現代科學技術的飛速發展，各種多媒體教學工具的使用豐富了教學方式，但現在大多數診斷學教學仍是以教師講授和示范為主，學生參與度不高，教學效果不佳。體格檢查教學多數為先看教學視頻，教師再在標準化病人和(或)仿真模擬人上演示，然后由學生練習，但模擬教學畢竟不是床邊教學，不能等同于真正的臨床實踐[1]。臨床技能教學具有很強的實踐性和實用性。由于目前緊張的醫患關系，學生得不到足夠的實踐機會，沒有臨床鍛煉，很難掌握臨床技能的重要技術細節。

1.4人文素養教育欠缺 醫學院校的專業課程繁多，人文教育課程匱乏，對人文素養和職業道德方面的培養重視度不夠，使得醫學生人文素養相對缺乏，在臨床工作中容易出現各種問題[2]。醫學人文技能的身教主要在醫學生培養的臨床實踐階段，這個階段學生能夠床邊學習到顯性技能知識，顯性技能是指可以被言傳、模仿、糾正、傳承的技能。比如臨床操作前幫助患者擺體位、整理衣物，詢問患者操作時的體位是否舒適，這就是一種顯性人文技能，只要在教學過程中讓學生觀察這個過程，并進行相應的講解，學生就能模仿學習[3]。醫生臨床工作繁忙，又受既往以疾病為中心的醫療模式影響，難免會忽略患者的心理變化。患者感受不到床位醫生的關愛，依從性差，治療效果也會受影響。特魯多醫生的墓志銘：“有時能治愈，常常是幫助，總是在安慰。”正是說明人文關懷在臨床診療過程中的重要性。

1.5測評手段不完善 臨床技能是醫學生參加臨床工作所必備的。在多數醫學院校，臨床技能在診斷學測評中所占比重不高，考核次數不多，考察手段單一[4]。大多數還是以理論考試為主，技能操作考試往往是由學生一邊背誦操作流程，一邊在標準化病人或模擬患者上象征性地操作，得分項目的評判往往不能側重操作的規范性和技術細節，以至于考核流于形式[5]。部分學生理論水平高，但體格檢查和技能操作水平差，這就需要反復操練，有了實戰經驗后才能熟能生巧。不同情況下操作前后做針對性的溝通、處理同樣重要，目前考核體系比較死板，缺乏靈活性，不能評判出學生的應變能力。

2 目前醫院發展對診斷學臨床技能教學的影響

近年來，很多醫院通過擴張老院、建設新院或分院、聯合下級醫院形成醫聯體或醫療集團等方式，集中當地的優勢醫療資源，成為當地大多數患者看病的首選[6]。有了大量的門診及住院患者，就有臨床實踐的機會，但目前的附屬醫院又是住院醫師規范化培訓(住培)基地，承擔了醫學生臨床實踐能力的培訓，臨床科室的教學重心往往在住培，大學低年級的技能教學被弱化，學生變成臨床工作的旁觀者，動手熱情下降[7]。

3 提高診斷學臨床技能教學質量的方法

3.1實行導師制 可由不同科室的高年資醫生組成導師組，這樣能夠減少不同導師能力強弱對教學效果的影響。學生應該爭取在導師工作之余比如夜班期間與導師主動聯系，導師充分利用臨床資源進行床邊教學。每例患者都會有不同的情況，接觸不同的患者可以讓學生有持續的新鮮感，從而激發學生的鉆研精神，調動其積極性。床邊教學不受課堂教學的限制，導師可以采取多種多樣的靈活教學方式，發散學生的思維。北京協和醫學院實施小組教學，帶教教師手把手教體格檢查的手法，近距離觀察每一位學生的表現，從而及時發現問題并做出針對性教學，帶教教師引導學生如何對所獲得的癥狀、體征及輔助檢查等病歷資料進行分析，從而提升臨床思維能力[8]。

3.2充分利用互聯網的教學資源 互聯網教學有多種多樣、生動形象的表現形式。臨床操作很多的技術細節單純通過言語難以表達清楚，視頻可以直觀細致的展現，這樣便于學生理解掌握，又能調動學生的能動性，激發學生的學習興趣[9]。有研究發現，利用泛雅平臺教學有助于提高學生分析解決問題能力、培養創新意識和實踐能力[10]。此次新型冠狀病毒肺炎疫情期間，網上課堂使得教學能夠按時進行。互聯網教學能夠激發教師的創作熱情，直播教學、操作視頻分享解析、群內討論答疑等教學方式方法極大地豐富了教學模式，而且有利于師生互動，有利于新型教學模式發展。但應注意互聯網教育資源良莠不齊，準確性、科學性有待進一步驗證，教師需要對網絡教育資源進行去偽存真[11]。

3.3建立診斷技能群 現階段通訊極其發達，手機的普遍使用極大地方便了人們的聯系，各種APP的使用使溝通變得極為快捷，溝通方法多式多樣。以小組為單位建立“診斷技能群”，實時解答學生的各種疑問，同時也能分享各種資源、心得[12]。

3.4新型教學模式的應用 新型教學模式往往樣式新穎，內容豐富，可以激發學生學習興趣，提高學生自主學習能力。翻轉課堂是將需要學習的內容或者要解決的問題提前告知學生，由學生在課外自學或找到解決問題的方案，課堂上再進行深入講解。課前學習時間靈活，學生自己可以統籌安排，自學期間可以小組討論，有利于培養學生的協作精神[13]。有研究將診斷學內容以系統為中心進行優化整合，使診斷學分界明確的內容形成了系統化、結構化、立體化的網狀知識體系，顯著增強了學生的臨床綜合分析能力[14]。

3.5注重人文素養的教育 學校不僅僅要傳授醫學知識，更要培養具備高尚品格的醫生。教學應該注重人文教育，使學生養成良好的職業道德和具有人文關懷的精神，使其對患者懷有尊重憐憫之心，抱有崇高的救死扶傷職業使命感。醫生在診療過程中面對的是有意識的生命而不是一個簡單的有機體，以高度的責任心和同情心對待患者，這不僅關系到患者的生命健康，還關系到整個醫療行業的聲譽[15]。比如冬天聽診前先捂熱聽診器，這樣一個簡單的動作就能體現出對患者的人文關懷。比如遇到患有惡性腫瘤的患者，要通過委婉的溝通了解患者目前的情緒和精神狀態，適當的精神鼓勵和安撫會增加患者對醫生的信任，對疾病的治療有很大的幫助。

3.6完善考核體系 增加測試頻率如課堂小測試和章節測試。降低理論考試成績占比，增加技能操作考試的比重，增加人文素養方面的考評，避免出現高分低能的現象。注重考核學生的臨床思維能力、針對不同狀況的應變能力。將形成性評價與終結性評價有效結合的混合性評價模式能彌補傳統終結性評價模式的不足，激發學生的學習興趣，提高總結能力、表達和溝通能力，而且為教師提供教學反饋，實現教學相長，明顯提高教學效果[5]。

4 小 結

診斷學臨床技能教學應順應時代發展，運用多媒體、網絡等現代化教學手段，不斷完善教學模式，整合線上線下教學的優勢，實現優勢互補，從而提高教學質量，真正發揮其在基礎醫學和臨床醫學之間的橋梁作用，為培養合格的臨床醫生打下基礎。