大分割調(diào)強放療治療局部晚期非小細胞肺癌的臨床分析

張賽 程鵬 楊紅杰 趙陽 符麗洋 趙明明 韓倩

近年來,肺癌的發(fā)病率已位居前列［1］,而其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC) 約占肺癌總?cè)藬?shù)80%,局部晚期肺癌約占肺癌總?cè)藬?shù)的30%［2］。肺癌的治療方法主要為手術(shù)切除和放療,但由于大部分患者在確診時就已經(jīng)失去了手術(shù)機會,使得放療成為了局部治療的主要方法。放療是通過利用放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ、X射線來殺傷腫瘤細胞,達到縮小甚至消除腫瘤病灶的目的。但是目前,傳統(tǒng)的放療對肺癌的療效很差。本文就本院在2018年8月～2019年8月收治的63例局部晚期NSCLC患者為研究對象,主要研究目的為比較常規(guī)分割放療與大分割調(diào)強放療治療局部晚期NSCLC的臨床療效及毒副反應(yīng)發(fā)生情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省人民醫(yī)院于2018年8月～2019年8月收治的63例局部晚期NSCLC患者為研究對象,隨機分為觀察組(34例)和常規(guī)組(29例)。觀察組男女比例20∶14；年齡44～75歲,平均年齡(58.18±9.33)歲；其中鱗癌19例,腺癌15例。對照組男女比例19∶10；年齡46～74歲,平均年齡(58.52±8.65)歲；其中鱗癌18例,腺癌 11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準［3］：①經(jīng)病理或細胞學(xué)確診的NSCLC患者；②臨床分期：Ⅲa/Ⅲb不能手術(shù)或因心腦血管等內(nèi)科疾病無法手術(shù)的患者；③從未接受過放化療治療；④Karnofsky(KPS)評分≥70分；⑤預(yù)期生存時間≥3個月。排除標準：①對放射治療過敏者；②妊娠期和哺乳期女性；③同時患有其他類型的腫瘤。

1.2 治療方法

1.2.1 化療方法 選擇順鉑+依托泊苷方案化療,采用順鉑注射液(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20040813,規(guī)格：30 mg：6 ml),使用劑量：75 mg/m2,用藥時間為第1、8、29、36天；采用依托泊苷注射液(齊魯制藥有限公司,國藥準字H37023183,規(guī)格：0.1 g∶0.5 ml),使用劑量：50 mg/m2,用藥時間為第1～5天,第29～33天；同步進行胸部放射治療。

1.2.2 放療方法 選用調(diào)強放療,患者取仰臥位平躺于碳纖維體部固定板上,將雙手平放在身體兩側(cè),用熱塑體膜固定,在體表確定激光定位點,采用GE16排螺旋CT讓患者在平靜呼吸的情況下進行螺旋掃描,CT掃描層厚為2.5 mm(所有患者均行增強掃描)；將CT掃描的圖像經(jīng)放療局域網(wǎng)傳輸至Pinnacle 9.2治療計劃系統(tǒng),然后開始精確勾畫靶區(qū)。雙肺、心臟、脊髓、食管均為危及器官。腫瘤病灶(GTV-gross tumor volume)和重要組織器官均由放療科主任醫(yī)師、放療科主治醫(yī)師、物理師及放療科技師共同確認。并通過應(yīng)用劑量體積直方圖(DVH)對治療計劃進行優(yōu)化。95%的等劑量曲線覆蓋計劃靶區(qū)(PTV)。所有計劃均采用直線加速器和多葉光柵進行治療。采用共面或非共面固定野(5～7野),等中心照射。所有患者在第1周放療時連續(xù)3 d進行計劃驗證,以后每周1次。觀察組行大分割放療,2.2～2.4 Gy/F,共22～24次,5次/周；常規(guī)組行常規(guī)分割放療,1.8 Gy/F,共30次,5次/周。其中肺V20≤30%,V30≤20%；食管最大受照射劑量≤40 Gy；心臟平均受照射劑量≤40 Gy；脊髓最大受照射劑量≤45 Gy。

1.3 觀察指標及判定標準 通過電話、E-Mail或在患者復(fù)查時記錄等方式進行隨診,隨訪時間1年以上。①對比兩組患者臨床療效,以放療結(jié)束后3個月的CT影像為評價標準,按照世界衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤療效評價標準進行評價,療效判定標準：完全緩解(complete response,CR)為所有腫瘤病灶完全消失,維持≥4周；部分緩解(partial response,PR)為所有腫瘤病灶縮小≥50%,維持≥4周；無變化或穩(wěn)定(stable disease,SD)為所有腫瘤病灶縮?。?0%或增大≤25%,維持≥4周；疾病進展(progressive disease,PD)為腫瘤病灶增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。ORR=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。②對比兩組患者遠期療效及毒副反應(yīng)發(fā)生情況。毒副反應(yīng)判定標準：從第1天開始放療的時間算起90 d內(nèi)出現(xiàn)的放射反應(yīng)是早期放射反應(yīng),90 d后出現(xiàn)的放射反應(yīng)是晚期放射反應(yīng),主要觀察器官包括肺、食管、骨髓、心臟及皮膚,評價標準按照后期放射損傷評分標準(RTOG/EORTC)評價標準進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組ORR顯著高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比［n(%),%］

2.2 兩組患者遠期療效對比 觀察組1年生存率為76.47%(26/34),常規(guī)組1年生存率為51.72%(15/29)。觀察組1年生存率顯著高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者毒副反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組患者均未見顯著的骨髓抑制和放射性心臟損傷,其中觀察組發(fā)生2級放射性食管炎與放射性肺炎8例(23.53%),3級放射性食管炎與放射性肺炎2例(5.88%),未發(fā)生4級放射性食管炎與放射性肺炎；常規(guī)組發(fā)生2級放射性食管炎與放射性肺炎6例(20.69%),3級放射性食管炎與放射性肺炎2例(6.90%),未發(fā)生4級放射性食管炎與放射性肺炎。兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

局部晚期NSCLC是一種惡性程度很高的腫瘤,隨著環(huán)境、生活習(xí)慣的改變等因素,NSCLC的發(fā)生率明顯升高,而大部分人在發(fā)現(xiàn)時已失去手術(shù)機會,這時放療就成了主要的治療手段。

NSCLC是一種快速增殖的腫瘤［4］,有研究表明,中位潛在細胞倍增時間為7 d［5］,且在放療過程中會發(fā)生加速倍增,加速倍增時間發(fā)生在放療的第3～4周［6］,這是NSCLC放療失敗的重要原因之一。如果能在短時間內(nèi)增加足夠的劑量,則可能會克服細胞加速增長的問題［7］。大分割放療可以縮短總的治療時間,在短時間內(nèi)應(yīng)用大劑量照射,提高生物的有效劑量(BED),并且能在NSCLC的治療中起到重要作用。有研究表明［8,9］,提高生物的有效劑量將改善腫瘤的局部控制率和存活率。但是,由于擔(dān)心嚴重的晚期毒性,大分割放療尚未廣泛用于NSCLC的治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,利用改進的調(diào)強放療技術(shù),可以精準地照射目標腫瘤,同時能夠顯著減少周圍正常組織和器官所接收的放射劑量［10,11］。因此,有必要重新評估大分割放療的耐受性。放射治療腫瘤學(xué)小組(RTOG)對同時進行放化療的Ⅲ期NSCLC患者進行的試驗表明,延長總體治療時間會使治療的死亡風(fēng)險增加約2%。有證據(jù)表明,減少總體治療時間對頭頸部腫瘤［12］和NSCLC［13］的生存獲益都有影響,這些腫瘤細胞增殖相對較快,縮短總體治療時間可以使生存期獲益,但在增殖期相對較慢的腫瘤中是無法獲益的。在本次研究中,行大分割調(diào)強放療的局部晚期NSCLC患者的1年生存率與蔣華勇等［14］應(yīng)用三維適形超分割大劑量放療聯(lián)合化療的研究結(jié)果相似。

調(diào)強放療是在各處輻射野與靶區(qū)外形一致的條件下,針對靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對強度進行調(diào)節(jié),單個輻射野內(nèi)劑量分布是不均勻的,但是整個靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比三維適形治療更均勻,有回顧性研究［15］顯示調(diào)強放療可以更好的保護正常組織。使用調(diào)強放療［16,17］,相對于傳統(tǒng)放療來說可以減少對周圍正常組織和器官的損害,所以大分割調(diào)強放療即使單次劑量增加但毒副反應(yīng)的幾率沒有增加。

綜上所述,大分割調(diào)強放療安全、有效、可行的,在縮短治療時間的同時得到了較高的ORR,同時又沒有增加毒副反應(yīng),但由于病例數(shù)較少和隨訪時間較短,該研究存在一定的局限性,仍需大量病例數(shù)和長期的隨訪來驗證該研究的有效性。