大承氣湯保留灌腸輔助治療重癥急性胰腺炎并發肝損傷的臨床療效觀察

顏寧鐘 藍洲 鄧海霞

急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP) 是臨床常見的急腹癥之一,若伴有持續性(＞48 h)臟器功能障礙則可診斷為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),臨床上約有 20%～30%的 AP患者病情惡化為SAP［1］。肝損傷是SAP患者臨床常見的并發癥之一,后期發展為肝衰竭是SAP患者常見的死亡因素［2］,因此對SAP合并肝損傷的及時防治對患者預后轉歸具有重大意義。研究表明,大承氣湯具有減輕炎癥反應、促進腸功能恢復等作用,對SAP的臨床療效確切［3］。同時在動物研究指出［4］,大承氣湯在治療SAP合并肝損傷中具有一定的療效,現研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月本院收治的60例SAP合并肝損傷患者,按隨機數字表法分為治療組和對照組,每組30例。治療組,男18例,女12例；病程4 h～3 d,平均病程(1.5±0.5)d；年齡35～70歲,平均年齡(42.5±9.7)歲。對照組,男19例,女11例；病程5 h～3 d,平均病程(1.7±0.6)d；年齡33～70歲,平均年齡(43.3±9.3)歲。兩組患者的性別、病程、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準：符合《急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》［5］中SAP診斷標準,同時ALT達正常值的2倍并排除膽源性胰腺炎所致肝損害［6］；②中醫診斷標準：符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見(2017)》［7］中腑實熱結證。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①符合上述中西醫診斷標準；②所有患者年齡在18～70歲；③所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并急性闌尾炎、胃腸道穿孔、急性膽囊炎等急腹癥患者；②有惡性腫瘤患者；③有嚴重肝、腎功能損害及心腦血管系統疾病等患者；④膽源性胰腺炎及需行手術治療患者；⑤妊娠或哺乳期及精神疾病患者。

1.4 治療方法 對照組予以禁食胃腸減壓、抑制胰酶分泌、改善微循環等西醫常規治療,同時給予烏司他丁 (廣東天普生化醫藥股份有限公司,國藥準字H19990133)治療,靜脈滴注烏司他丁20萬U+5%葡萄糖注射液500 ml,2次/d。治療組在對照組的基礎上加用大承氣湯保留灌腸治療。大承氣湯組方：大黃30 g (后下),厚樸20 g,枳15 g,芒硝10 g (溶化)。大承氣湯湯藥由本院藥劑科煎制提供,通過肛門保留灌腸,灌腸深度約20～25 cm,保留時間＞30 min,2次/d,200 ml/次。兩組均治療7 d。

1.5 觀察指標及療效判定標準 分別于治療前后,空腹采集患者靜脈血監測WBC、CRP、ALT、AST。比較兩組患者的腹痛緩解時間、腹脹緩解時間和住院時間及中醫證候療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］對患者中醫癥狀和體征分級量化評分,主證分別記為 0、2、4、6分,次證分別記為 0、1、2、3分。療效判定標準：臨床痊愈：療效指數≥95%；顯效：70%≤療效指數＜95%;有效：30%≤療效指數＜70%;無效:癥狀無明顯改善甚或加重,療效指數＜30%。療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫證候療效比較 治療組中醫證候總有效率為93.33%,高于對照組的 70.00%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組WBC、CRP、ALT、AST水平比較 治療前,兩組WBC、CRP、ALT、AST水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者WBC、CRP、ALT、AST水平均較治療前明顯降低,且治療組WBC、CRP、ALT、AST明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組腹痛、腹脹緩解時間和住院時間比較 治療后,治療組腹痛緩解時間(3.29±0.87)d、腹脹緩解時間(4.25±1.20)d和住院時間(10.51±1.89)d均短于對照組的(4.01±0.93)、(5.31±1.31)、(13.01±2.04)d,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組中醫證候療效比較(n,%)

表2 兩組WBC、CRP、ALT、AST水平比較()

表2 兩組WBC、CRP、ALT、AST水平比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

表3 兩組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、住院時間比較(,d)

表3 兩組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、住院時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

SAP病情危急、進展迅速、并發癥多、病死率高,已成為嚴重危及人民健康和生命的重大疾病之一［9］。SAP最常見的發病因素包括膽源性、酒精性、高三酰甘油血癥性等,其發病機制可能與胰腺損害、壞死滲出產生局部炎癥反應,并激活全身各系統產生炎癥介質發生瀑布樣級聯反應相關,進而導致全身炎癥反應、多器官功能障礙而致死亡［10］。而肝損害是SAP常見的器官功能障礙并發癥,因生理解剖上胰腺與肝臟的位置相鄰,SAP發生時胰腺所產生的炎癥介質首先通過門靜脈對肝細胞造成直接損害,繼而影響肝臟對毒素、炎癥介質的代謝,從而一步加重全身炎癥反應和器官功能衰竭［11］。因此,對SAP合并肝損傷的防治具有重大意義。烏司他丁均有抑制炎癥反應和保護肝功能的作用,對急性胰腺炎合并肝損傷患者炎的臨床療效切確［12］,在急性胰腺炎合并肝損傷患者的治療中不可或缺。中醫學雖無“SAP”這一病名,但根據SAP的臨床特點,可歸屬為“胰癉”、“腹痛”等范疇。在《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見(2017年) 》中指出,本病的基本病機為腑氣不通,治療上總體以“通”為主。大承氣湯為“通里攻下”的代表方劑,其出自中醫經典《傷寒雜病論》,治陽明腑實等病證［13］。方中以大黃為君,大黃具有“通便、泄熱、祛瘀”之功,并可“蕩滌胃腸邪熱積滯”；芒硝為臣藥,亦具有“瀉熱通便、軟堅散結”之效；佐枳實、厚樸以“下氣開痞、行氣除滿”為主,四藥合用則可峻下熱結、通暢胃腸。現代研究表明,大承氣湯及其類方在治療SAP中發揮著改善腸道功能、調節免疫炎癥反應、改善胰腺微循環及凝血功能等作用［14］。同時研究亦指出,大承氣湯對 SAP合并肝損傷的防治有一定療效,其機制可能通過調控 RIP3-MCP1信號通路,進而抑制炎性細胞因子分泌以下調ALT、AST水平,最終減輕SAP所致的肝損傷程度［4］。本研究結果顯示,治療組中醫證候總有效率為93.33%,高于對照組的 70.00%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者WBC、CRP、ALT、AST水平均較治療前明顯降低,且治療組WBC、CRP、ALT、AST明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,治療組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間和住院時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。同時,本研究在使用大承氣湯的方法上采用保留灌腸的方式,不僅可以使中藥湯液與直腸黏膜充分接觸,提高直腸藥物利用度,還可以避免藥物因口服或灌胃經過肝臟代謝而加重肝臟負擔進一步造成肝損傷。但由于本研究的樣本量較少,今后需要開展更大樣本、更為嚴謹的多中心的對照臨床研究,為大承氣湯保留灌腸輔助治療SAP并發肝損傷的應用提供更高質量的循證醫學證據。

綜上所述,大承氣湯保留灌腸輔助治療SAP并發肝損傷的臨床療效顯著,可減輕炎癥反應,對肝功能的改善具有一定作用。