變與不變中的“守”“恒”：基于新冠疫情情境醫師專業精神的再認識*

王 彧，陳 妍，尹 梅，吳雪松**

(1 哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，leaf830222@aliyun.com；2奧克蘭大學醫學教育中心，奧克蘭 1023)

1 疫情下醫師專業精神的反思

2020年，新冠肺炎(COVID-19)疫情肆虐全球。從2020年1月24日開始，先后共計四萬兩千余名醫護人員馳援武漢，形成了我國歷史上大規模的醫療救援之一。白袍戰士為生民立命的責任與擔當再次得以彰顯：無論是承擔集中救治任務的一線醫生，還是堅守基層的守門人，醫生群體當中的每個人都在自己的崗位上恪盡職守。社會對這個群體的關注與贊譽也達到了前所未有的高度，醫師專業精神再次作為褒揚醫者的關鍵詞，被社會各界熱烈討論。醫學專業在特殊的歷史條件下成為人們擇業的首選：一項針對2020年高三學生的志愿選擇的社會調查顯示，新冠疫情后，醫學專業成了高考填報志愿的大熱門[1]。媒體上，醫護人員、白衣戰士、新冠戰疫……這些語句在疫情肆虐的日子，無數次登上熱搜。

作為一門古老的專業，醫學因其強大的專業性而與外界保持著一定的距離。高度的專業自治成了醫學專業的顯性特征之一[2]。在這樣先天特性的框引下，隨著醫學專科精細化程度的逐漸增強，醫學專業從業者在長期的醫療行為過程中形成了獨特的專業精神。當然，這種專業精神既是醫學從業者不斷進步的內在原生力量——如果不能與情境(如社會的進步、科技的日新月異、醫學專業自身結構的變化等)相匹配，尤其是在醫療部門、政府、市場和公眾利益不一致的情形下，便會成為阻礙醫學及其成員發展的桎梏。這個矛盾恰是現代醫學專業精神產生的直接導引：醫學專業精神被強調和倡導的重要緣由是外界對醫學專業的質疑和不滿：逐漸市場化的趨勢、專業組織不公平的壟斷，專業規則的不透明，專業內部個體的自私和傲慢……長時間累積的專業弊端動搖了公眾對醫學專業及普通個體作為社會結構中以救死扶傷為專業母題的積極力量的信心，使得高度的專業自主治理失去了原本的有效意義，而僅僅作為一個概念存在[3]。基于以上原因，美國內科醫生理事會(ABIM)基金會、美國醫生學會—美國內科學會(ACP-ASIM)基金會和歐洲內科醫生聯盟(European Federation of Internal Medicine)等24個成員于2002 年共同發布了《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》(以下簡稱《宣言》)[4-5]。《宣言》提出了以患者核心利益為核心的三項基本原則和十項基本義務。嘗試從專業內部扶正已經在醫療實踐中出現的偏離甚至違背醫療本真的狀況。中國醫師協會于2005 年5 月加入了推行“新世紀的醫師職業精神——醫師宣言”活動，并向全國醫師發出了學習“新世紀的醫師職業精神——醫師宣言”的倡議，2011年，中國醫師協會在基于中國醫療實情的基礎上頒布了《中國醫師宣言》，明確了中國醫師專業精神的原則和內容。自此，醫師專業精神的話題在中國備受關注，關于醫師專業精神的理論研究和臨床實踐不斷深入。但與國外的研究和實踐不同的是，中國對于醫師專業精神的討論幾乎只與中國醫療行業負性的醫學道德、醫療倫理等問題相關，人們的共識性感受集中于醫師專業精神的不足甚至缺失[6]。而當特殊衛生事件發生時，人們對醫師專業精神的認知又會轉向相對積極的層面，如非典時期、汶川地震時期到此次新冠疫情暴發，醫師專業精神正向力量就得以凸顯。對于這背后差異性的梳理與分析成了探討關于醫師專業精神話題的重要內容。對專業群體而言，它關涉到醫療內部對本專業的認同及未來的發展；對外部而言，為正確客觀地認識醫學及醫務人員提供了一個難得的契機。此外，這也將為梳理醫師專業精神與宏觀的醫療衛生制度及公共衛生政策的復雜關系提供一個全新的思路。

歷經近二十年的發展完善，肇始于21世紀之初的醫師專業精神的概念、內涵，核心的原則義務在全球疫情大流行的背景下重置反思的語境，它是否發生了一些變化？確切而言什么才是這個專業所珍視的？什么又是外界對這個群體所期待的？這種珍視與期待，契合與差異是否會隨著時空變化、情境的變化而變化？在變化中又有哪些東西是相對穩定不變的？探討專業精神的根本意義是什么？針對這些問題的解析與回答，對醫師專業精神的理解及對醫學專業及其成員的期待會更客觀、更理性。也有利于專業內部成員建構正確的自我認知及職業認同：作為醫生，我們當然要尋求疾病診斷與治療的方法，延年益壽。但更應關注的是對生命的終極關懷(非臨終關懷)，即生老病死、苦痛悅欲，應有哲學的理解、科學的詮釋、人性的尊重。治療并不總意味著完全治愈某種疾病，常常是關愛、體恤與慰藉。醫生、患者，甚至公眾、社會都應該如此對待和理解[7]。

2 醫師專業精神的多維度解析

對于醫師專業精神的理解，無論在理論上還是實踐上都不是簡單的是非判斷，而應從不同的維度進行解構。更為關鍵的是醫師專業精神雖然在漢語境內翻譯為“精神”，但事實上它并不是單純抽象的形而上的道德規范。它展現于醫務人員日常的診療行為過程中，以臨床技能為基石，以人際關系尤其是醫患關系為框架，以倫理價值為指引。并受影響于醫療專業的外部宏觀環境：包括當下的醫療衛生體制、政策，政治、經濟及社會發展水平，不同的社會文化等。它的具體形式既包括宣言、準則、章程、培訓課程，更強調診療實踐過程中醫務人員的勝任能力。需要指明的是，這些或抽象或具體的標準的形成，是在公眾的監督參與下完成的，而執行這些標準，是醫療專業獲得公眾信任的最有效依據。正是由于這種復雜性導致了現實中不同的利益個體或群體對于醫師專業精神有著不同認知，從而對其行為有了不同的訴求。即便是專業內部的人員，如果沒有經過專門的專業精神的相關培訓，也很難精準把握專業精神的精髓，這也是導致醫療專業和外界產生矛盾的重要原因之一。因此，從不同的維度剖析專業精神既有利于專業成員形成專業認知規范專業行為，更有利于外界突破專業壟斷，客觀、公正的了解醫學專業及其成員的所作所為、所期所愿，緩和由于專業認知不對稱導致的矛盾，達到專業內外共同的期待。

2.1 基于概念的解讀

盡管在理論上對于醫師專業精神的探討延續了近20年的時間，但無論國內還是國外，對于什么是專業精神仍然缺乏共識。甚至有學者認為“給醫師專業精神一個清晰而明確的定義是不可能的。”[8]當代醫療實踐的復雜性導致了醫師專業精神的復雜性，進而導致構建一個普遍的、單一的概念也變得困難重重。當前研究中，共識度相對比較高的概念主要有以下幾種：

第一種，Miller-Rest金字塔概念。喬治·米勒[9]于1990年發表了題為《臨床技能、勝任力、行為的評價》的文章，提出了Miller-Rest金字塔概念模型。該模型以醫生職業生涯的每一個階段角色為對象，包括醫學生、住院醫師和專業醫師的不同角色，對每個層次和原則實行情境化。具體圍繞知、能、做三個核心內容，對于知識、能力、行為中的表現進行評價。Miller-Rest金字塔以知識為基礎。基本層次為知悉(knows)：清楚的知悉關于醫師專業精神知識層面的內容，即個人知道進行專業行為時所必需的知識；第二個層級為“知道如何”(knows how)：即醫學專業人員應知道如何運用他們所掌握的知識，使之轉化為一種能力；第三個層級為展示(shows how)：個體在被監督和觀察的情形下能夠運用自己的知識展現專業的行為；最頂端為做(do)：強調個體是否有能力在臨床實踐中獨立行為。

四個層級構成的金字塔模型的主要目的在于評價，但其對于后來定義醫師專業精神起到了“始基”作用。相關數據表明，自該文發表后，被來自不同國家不同語言的1094篇文章引用，自2010年開始，每年的引用量保持在100～140條之間[3]。隨著時代的發展，人們開始反思醫學專業精神以及專業行為是否只有在特定的場域內才被強調？脫離了醫療場境，醫務人員是否可以展現專業精神？由此，Miller-Rest金字塔頂端出現了一個新的層級：職業認同(is)：目的在于讓醫務人員認同其職業身份，以積極的力量進行專業行為。其具體內涵為：將新入門者培養成為一個合格的從業者，教授他最好的知識和技能，提供給他一個專業的身份，讓他像一個真正的醫者一樣思考和行為。

第二種，《憲章》概念。《憲章》定義的醫師專業精神是之后所有關于醫師專業精神概念的藍本。它將醫師專業精神定義為一個信念體系(a belief system)，這個信念體系涵蓋兩個層次：①專業成員之間相互允諾及向公眾允諾的在診療行為中秉持的勝任力標準及倫理原則(group members declare to each other and the public the shared competency standards and ethical values they promise to uphold in their work)；②社會公眾及患者能夠及應該從醫學專業期待什么(what the public and individual patients can and should expect from medical professional)。在此概念框架內，專業醫務人員需掌握、維持并提升三方面的內容：以公眾及患者利益為核心的倫理價值；滿足臨床實踐必備的知識和技能；保持良好的人際關系尤其是醫患關系的技能，這種人際關系的建立不僅僅利用技巧完成，而是要在此過程中展現醫學的核心價值，即醫學的“藝術性”的特質[10]。

第三種，歷史演變概念。醫師專業精神的概念通過不斷的修正或重構來解決現有培養好醫生方法的缺陷。因此，產生了基于美德的專業精神、基于行為的專業精神以及基于認同的專業精神三個不同的框架體系。基于美德的框架是最古老的，可以追溯到希波克拉底時代，并在不斷發展，直到今天仍有強大的擁護者。在以美德為基礎的框架中，醫生被視為道德代理人，他們必須拋開自身利益，為患者的最大利益而行為。醫生應該把患者的需要放在自己的需要之前，信息要保密，要公開和處理利益沖突，要無私、誠實、可靠、尊重他人。基于美德的專業專注于內心的習慣、道德價值觀、道德推理和性格發展。醫生應該將倫理原則如自主、仁慈、無害和公正應用到他們的決定和行為中。從這個角度來看，專業精神要求遵守這些原則和期望。這通常被稱為醫學界與社會的社會契約。人道主義通常與這個框架相聯系，以展示醫生對患者的關心、同情及尊重。以美德為基礎的專業精神和人道主義的目的是內化價值觀和倫理推理，以培養一種對患者和同事無私奉獻的品格。在這個框架下，專業精神是美德在醫療實踐中的應用。

基于行為的概念框架主要集中于醫師個體的勝任能力。相較于美德，行為可以被定義，易于評價和觀察。通過行為的結果可以有效地為醫師個體的行為提供參照標準。例如美國畢業后醫學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)[11]將專業精神作為勝任力的六個領域之一；在畢業教育認證協會的框架中，專業精神包括展現同情心、正直和尊重；對患者的需要做出反應；對患者、社會和專業負責。另外，在此框架內，對重大、具有專業里程碑意義的醫療事件的關注是對勝任能力檢測的有效補充。因為這些事件能夠集中的展現醫師的行為，如關愛、誠實、對患者及其家人的承諾，尤其是在遭遇復雜性醫療事件時，化解的能力以及專業的領導力都會得以展現。

第三個框架是基于職業認同的概念。近年來，隨著醫學教育者對基于行為框架的局限性的回應，職業認同受到了相當大的關注。因為這種職業身份的形成被視為一個適應的、發展的過程，發生在個人和集體(社會)層次，能夠闡明主體是誰、想成為誰。積極的職業認同能夠促動進入醫學場域內的個體更深刻的接受這個專業整體的價值觀和發展愿景。從而能夠更好地完成自己專業使命[12]。這一框架同Miller-Rest金字塔的最新構成具有一致性，也在一定程度上闡明了積極的職業認同是醫師專業精神的最有力表達。

2.2 基于核心元素的解讀

由于醫師專業精神概念的寬泛性和復雜性，使得給它清晰的下定義變得困難重重。一些觀點認為它僅指單一維度的實體概念；另有些觀點認為是醫生完成本職工作所需要的一切條件。但更多的觀點認為，專業精神是由核心要素組成的醫生個體在醫療實踐中自我監督及自我完善的承諾和義務，因此篩選它的核心構成要素成了界定其概念的一種方式。這種提煉核心要素的方式，一方面可以從理論上將抽象的概念具體化；另一方面可以在實踐中對專業精神的客觀評測提供評價指標、選擇恰當工具，進而為傳授或培訓醫師專業精神提供充分的論證，對提升醫師個體的專業認知和行為的能力提供依據和指南——這種認知、態度和行為最終會影響醫生的專業表現和患者的利益[13]。2009年，Tim J.Wilknson等[14]發表文章，集中分析了1996—2007年十年間關于醫師專業精神概念闡述的文獻，以Medline為檢索數據庫，并補充了《憲章》(Medical Professionalism Charter)、皇家學院聲明(Royal College Statements)、《醫學委員會關于良好醫療實踐聲明》(General Medical Council’s Statement of Good Medical Practice)等權威文本，最終提煉了5大項24小項核心元素(表1)，這篇文章成為后來學者從構成要素角度解讀醫師專業精神的經典藍本。

2014年，Hudson Birden等[8]對1999—2009年期間發表的195篇文獻進行了薈萃分析，分析結果現實專業精神的核心要素包括：患者利益、診療行為的自主性與高度自律、明確的職業道德準則、專業的獨立、追求卓越(專業知識、技能)[8]。

表1 醫師專業精神核心元素

2020年，Yun Ting Ong等[15]發表了關于醫師專業精神培育的文章，篩選了1990—2019近二十年共計13921篇摘要、854篇綜述、162篇文章的文獻，將醫師專業精神的核心元素歸納為患者利益、道德原則、臨床技能、人際關系、追求卓越。

三篇跨度為20年的文獻以不同的分析方法、不同的研究視角篩選了醫師專業精神的核心要素，病人利益、核心道德準則、追求卓越成為三者的共同內容，這就在一定程度上劃定了醫師專業精神的概念邊界，表明了醫師專業精神雖具有變化性，但在具體的醫療情境內恒定圍繞這些核心要素呈動態性調適。雖然表述不盡相同，但患者利益是在任何場景下都被置于首位的元素，這也是《憲章》中提出最基本的原則。而核心道德準則的約束與追求卓越的提升正是醫學技術性與藝術性的完美融合，這三方面核心元素不僅是醫學本質的體現，也是醫者與患者在疾病-健康領域內的共同追求。

2.3 基于與外界關系的解讀

醫師專業精神不是空洞的抽象的概念，它需要通過醫務人員的實際行為外顯出來，所以具有了可評價的實在性[6]。從影響醫師專業精神的各因素的分析看，醫師專業精神雖然屬于醫學專業的個體和群體，但最終的形成既需專業內部成員義務的完成，更需要專業機構及外界環境的助推。醫生、團隊、醫療體系及外部環境對于專業精神共同承擔著支持作用。不合理的外部制度可能會阻礙醫師個體積極的行為動機，進而影響其專業精神。例如，經濟報酬的不合理常常影響醫師個人的、倫理的、道德的責任；基層醫療機構的醫務人員健康服務能力常常受制于醫療資源的不合理配置。由此，在醫療實踐中，專業精神是一種從醫生個體輻射到整個醫療體系的交互影響的醫學實踐方式[13]。如圖1所示，專業精神通過醫患互動與外界環境之間形成巢狀閉環關系，一方面，醫療機構的環境對醫療行為有著深刻的影響，同時，醫療環境也是由醫療行為所塑造的；另一方面，外界環境包括醫療制度、醫療體系管理、衛生保險制度及社會經濟等影響著醫生行為的積極性，醫生也在潛移默化中通過自己的行為反推動或強迫著環境的改變從而完善專業精神。由此表明，專業精神與外界環境是一種互構的關系，二者共同作用才能形成良性的互動。

圖1 醫師專業精神與外界環境互構關系圖

前述分析表明，醫師專業精神是個復雜、多維的概念體系，如同物質的波粒二象性，不同的觀測視角會產生不同的觀測結果。每一個被觀測的結果，都是醫師專業精神“內涵”所體現的某一個“表面”[16]。這也是造成實踐中不論是專業內部成員還是普通公眾對醫學及醫生群體認知偏差、產生誤解、不合理期待的重要緣由。而這種多維性又是專業精神先天自帶的特性，甚而，不同的情境(context)、不同的文化背景也對醫師專業精神有著深刻的影響。因此，通過尋求醫師專業精神變化中的“常量”，將會成為理解、接納、推進醫師專業精神進而正確認知并認可這個專業個體及群體的所思所想、所作所為的有益嘗試。

3 變化中的“恒”與“守”

3.1 “恒”之義

醫師專業精神是醫學本質通過醫務人員日常診療行為的投映，無論從哪個層面對其解讀，都是對醫學救死扶傷、對同類的悲憫同情的本質反應——無論影響醫學發展的外部條件如何變化，醫學技術如何進步，以及在任何時空范圍內這都是醫師專業精神不變的“常量”。當然，這個“常量”是患者對醫學最根本的需求和期待，也是醫學得以存在的基石和理由，更是醫生與患者聯結的紐帶。在關于醫師專業精神的語境內，這個“常量”是醫師專業精神的核心元素，在具體的醫療實踐中，這個“常量”就是醫者以卓越的醫療技術踐行救死扶傷誓言的行為展現。這個“常量”，無論中外，概言之如下：他們是醫治疾病的天命執行者，是施行那份沉重的“大醫治病”之“仁術”的存在者， 時刻“遵守為病家謀利益之信條……以此純潔與神圣之精神，終身執行”這一天使主義的義務[17]。

這個“常量”如此重要，卻又被人們理所當然的忽略。這就形成了關于醫師專業精神的悖論：醫師專業精神存在于醫者行為的每個環節中，人們反而對其視而不見。事實上，新冠疫情暴發后，醫者的選擇和行為并不是醫師專業精神的曇花一現，而是醫學專業精神的集中表達，這種專業精神一直隱性的存在于常態時期醫者的行為中，只因為其日常化、普遍化，如同一只“看不見的大猩猩”[18]，被人們視而不見，所以才會在疫情暴發后引發人們熱烈的關注和探討。而對于醫學專業及這個專業內的成員而言，外界的評判已不再影響其用專業的心做專業的事情。因此，無論對于專業內部人員還是對于專業之外的其他群體，只有意識到雖然醫師專業精神是一個動態發展的概念，但依然有最深刻的體現醫學本質的恒定不變的核心元素這樣的事實，才能接受“常量”的特殊性，才是探討醫師專業精神的根本意義所在。

3.2 “守”之道

理論意義的醫師專業精神誕生于因外界試圖打破醫學專業壟斷而孕育的專業內部的反思和自省的背景之下，是專業內外的一種契約。動態性、復雜性、多維性是其重要的特點。而不同時空背景下、不同醫療場境下核心元素的恒定性是其能夠成立并發展的關鍵。這樣的認知不僅需要理論的論證，更需要“真實世界”中各利益主體的理解和認同；“恒”的“守”護需要醫者守道，患者守心，社會守信，政府守本才能完成。

在所有關于醫師專業精神的話語中，概念的解讀、核心元素的篩選、影響因素的剖析、評價指標的確立……最為重要的是厘清醫師專業精神同宏觀醫療衛生體制的關系。其目的在于在公共衛生政策制定、實施和操作的過程中，將醫師專業精神應作為重要的一環被納入其中；同時，優化一個基于社會經濟、政治、制度、文化、生命科學和技術、基層衛生系統的建立和運行、醫療衛生社會保障體系等一系列社會要素形成的醫療生態環境，形成社會衛生制度同醫師專業精神之間的良性互動，打破傳統的強調醫者的奉獻、付出卻忽略對醫者的能夠奉獻付出所需的外部條件的滿足，如合理的工作條件和收入、與衛生體系其他成員包括衛生行政人員之間透明公開的溝通渠道、有效增強患者照護、持續改進臨床和團隊技能的信息系統等各種軟件和硬核[14]，從而以理性的方式積極推動醫師專業精神的發展。對于感染或傳染病以及相關的公共衛生流行病第一線人員，應提供較為豐厚的健康補貼與福利；對于女性醫務工作者更應增加額外的照顧，并盡可能避免其由于生理特點而產生的傷害。”[17]同時，醫師專業精神將公眾同社會醫療衛生事業密切關聯，為社會公共衛生政策的執行提供方向上的指引，在公共衛生政策與其受惠者之間搭建起橋梁和通道。

4 結語

一場疫情讓人們重新認識到，無論外部的場境如何變化，醫學的邊界如何拓展，對于醫生這個專業群體而言，有些東西是永遠不會改變的——對生命的敬畏，對同類的悲憫，為病家解除疾痛的終極追求，對這個最初選擇也是最終堅守的專業的深沉之愛。這正是醫學專業精神永世不變的價值內核。當然，這個“恒”需要多元力量的共同堅守。苦難終將過去，世界將恢復常態，醫護人員也會重新成為社會運行中普通的一環。但望，這次非同尋常的新冠疫情能夠沖散醫患之間不和諧的陰霾，讓同類之間的悲憫之情、互愛之心再次交匯，共筑醫學的信、望、愛。如是，才不負所有人對醫學、對醫者、對醫師專業精神的共同期待。