傳染病視角下受試者保護體系建設的實踐與建議*

周運翱，周 寧，楊志云**

(1 首都醫科大學附屬北京地壇醫院倫理委員會，北京 100015,zhouyunao1982@163.com；2 首都醫科大學附屬北京胸科醫院物資管理采購中心，北京 101149)

醫學科學研究的根本目的是為了尋找更加有效的診斷、預防、治療疾病的手段和方法， 從而為人類健康服務[1]。受試者權益保護一直是當代生物醫學臨床研究特別關注的問題。國家及地方政府、行業協會出臺的法規指南都明確提出了研究機構應加強倫理審查、建立受試者保護體系、切實保護受試者權益的要求。研究機構建立完善的受試者保護體系已經成為規范臨床研究、提高臨床試驗質量、保護受試者權益的必然趨勢。近年來，國內外關于臨床研究受試者保護的研究較多，但對于傳染病特定受試人群(如艾滋病、新發突發傳染病患者等)權益保護的研究鮮有報道；特別是在抗擊新冠肺炎(COVID-19)疫情期間，關于傳染病突發公共衛生事件下的倫理審查與受試者保護缺乏相關法規指南的依據指導，給倫理審查與傳染病特定受試人群權益保護提出了挑戰。本文以北京地區某傳染病醫院作為研究對象，基于傳染病患者受試者的角度探討該醫院在受試者保護體系建設過程中存在的問題與難點，并提出實踐經驗與建議。

1 傳染病受試者的特殊性

傳染病受試者不同于其他普通受試者。如肝病、艾滋病患者等，他們不僅要面臨疾病難以治愈的焦慮、絕望，承擔巨額經濟負擔，還要承受其他壓力[2]，如就業歧視等。而新冠肺炎、埃博拉、黃熱病、中東呼吸綜合征等新發突發傳染病患者面臨著無藥或無明確有效治療方法的焦慮與恐懼。因此，不管是傳統的慢性傳染病患者，還是新發突發傳染病患者，在無特效藥物可治愈疾病的情況下，當出現新的藥物或醫療技術時，他們往往會因為受到潛在獲益的誘惑更愿意選擇參加這樣的臨床研究，接受研究的風險，導致他們會遭遇比普通受試者更多試驗風險或受到更嚴重試驗傷害的可能[3]。針對傳染病受試者的這一特殊性，我們在臨床研究中如何充分保護他們的權益？給予更多的關注和保護措施？

2 傳染病受試者保護體系建設中存在的問題及困難

2.1 缺乏專門的法規指南，保護傳染病受試者相關法規有待完善

針對肝病、艾滋病等傳染病患者，國家專門頒布了相關法規，明確了對該人群保護的特別條款。如2006年，國務院頒布《艾滋病防治條例》(2019年修訂)，條例中第三條明確規定“任何單位和個人不得歧視艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬享有的婚姻、就業、就醫、入學等合法權益受法律保護。”以及第七條“對艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬提供關懷和救助”[4]；2010年2月，人社部、教育部、衛生部聯合下發了《關于進一步規范入學和就業體檢項目，維護乙肝表面抗原攜帶者入學和就業權利的通知》，對規范乙肝項目檢測作出相關規定，進一步明確取消入學、就業體檢中的乙肝檢測項目[5]。“非歧視”作為保護傳染病患者的重要原則，那么肝病、艾滋病患者等人群參加臨床研究，我們是否應該給予其更多的關注與呵護？

近年來，雖然有關部門先后出臺了倫理審查相關的政策法規，如國家藥監局2010年頒布的《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》以及2020年5月修訂的《藥物臨床試驗質量管理規范》、國家中醫藥管理局2010年9月頒布的《中醫藥臨床研究倫理審查管理規范》以及2011年7月頒布的《中醫藥臨床研究倫理審查平臺建設規范》、原國家衛計委2016年12月修訂的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》、原北京市衛計委2018年3月頒布的《北京地區醫療衛生機構涉及人的生物醫學研究倫理管理規范》等法規，但這些法規并沒有專門針對傳染病特定受試人群的保護條款，甚至只是從研究者、申辦方以及倫理審查角度規范對普通受試者權益的保護，缺乏傳染病受試者權益保護針對性、系統性的法規指導。

2.2 傳染病受試者保護的理論研究不足，可借鑒的體系建設經驗較少

雖然大部分傳染病患者并不屬于弱勢群體，但對于這個群體的醫療救治、疾病防控、臨床研究等方面卻具有一定的特殊性，如疾病的慢性特征、傳播特征、有效藥物及干預措施缺乏、來自家庭及工作單位等層面的社會環境因素等，都需要從傳染病受試者特定保護措施給予相應的關注。目前國內外專門針對傳染病患者這一特定受試人群的權益保護理論研究不足，可借鑒的經驗較少，使得研究機構在倫理審查、研究實施過程中缺乏指南依據及統一標準，導致傳染病臨床研究過程中受試者權益保護措施不足，甚至缺失，特別是新發突發傳染病臨床研究給倫理審查提出新挑戰。傳染病研究機構在進行受試者保護體系建設過程中，缺乏相關研究理論及經驗支持與指導，存在很大的現實困難。

2.3 研究機構體系建設不健全，組織架構不合理，體系運行效率有待提高

受試者保護體系是一個涉及多種角色、多重責任的運行機制，涵蓋了醫院多個職能部門、臨床醫技科室、專業委員會以及申辦者等。然而，目前仍有一些研究者、管理者以及申辦者認為保護受試者的主要責任方是倫理委員會，給予倫理委員會無限責任，導致研究機構在受試者保護過程中存在責任缺位，甚至影響研究機構受試者保護體系建設；這也與國家法規相悖。2020版《藥物臨床試驗質量管理規范》已經將舊版《藥物臨床試驗質量管理規范》中“倫理委員會與知情同意書是保障受試者權益的主要措施”修改為“倫理審查與知情同意是保障受試者權益的重要措施”[6-7]，明確了倫理委員會只是受試者權益保護的一個層面。現實工作中，不管是項目立項、倫理審查、合同審簽、經費管理、培訓管理、研究實施、質量控制等臨床研究實施與管理環節，還是醫院軟硬件建設，都存在組織架構不健全、職責不明確、人力不足、部門職責不清、制度落實不到位、培訓不足、部門間溝通不暢等問題，導致體系運行實施過程中存在相互推諉，有些工作流于形式，嚴重影響體系的運行效率與規范管理。

2.4 保護受試者的意識與能力不足

研究者作為保護受試者的第一責任人，倫理委員會以保護受試者權益為宗旨，申辦方為臨床研究受試者保護提供有效的外部資源和條件。雖然醫院一直加強對這些人員的培訓和考核，但目前專門針對傳染病受試者權益保護及臨床研究能力建設方面的培訓不足的實際，客觀上導致倫理審查、臨床研究實施、質量控制、合同條款約定等缺乏針對傳染病受試者的特別關注與條款，受試者參加臨床研究的風險與獲益評估不足，出現損害后的補償賠償機制不健全，傳染病受試者權益保護措施不到位等情況。如危重癥傳染病患者“同情用藥”風險與獲益考量、知情的過程、個人隱私保密、招募方式與場所的設置、受試者的尊嚴保護、研究傷害賠償等問題被忽略，不僅影響臨床研究質量，還可能對受試者造成更大傷害。

2.5 傳染病臨床研究倫理審查同質性較差，倫理審查效率較低

目前國內多中心臨床研究項目的倫理審查，各研究中心仍采取單獨審查，這不僅導致倫理審查效率較低，還造成倫理審查的標準不統一，倫理審查質量參差不齊。目前的倫理審查機制已經明顯影響甚至阻礙我國臨床研究的發展，特別是對傳染病臨床研究實施的影響，不僅不利于傳染病受試者甚至未來傳染病患者的救治，還影響國家對傳染病的防控。

3 傳染病受試者保護體系建設實踐與建議

3.1 發揮政府管理職能，承擔相應責任

首先，有關政府部門是制定政策與規章的行政機構，要從管理機制上給予臨床研究法規支持，進行立法管理。在當前缺乏專門針對傳染病受試者保護法規指南的背景下，有關政府部門應根據傳染病臨床研究的學科特點，出臺傳染病受試者保護的規章制度；同時，對目前現有的倫理審查、受試者保護相關制度指南進行修訂，增加傳染病受試者保護的特別條款。

其次，有關政府部門作為臨床研究的主管機構，要從項目立項進行源頭管理，避免項目重復申報，減少社會資源浪費。新冠肺炎疫情暴發以來，全國各種應對新冠肺炎防治的新藥、疫苗及診斷試劑盒等臨床研究項目層出不窮，其中不乏有些項目屬于重復申報。但隨著國家疫情防控形勢的好轉，很多企業主動撤銷臨床研究的申報。據2020年5月中旬某周刊轉載的關于“589個新冠臨床試驗，為何無一例成功？”報道，截至2020年5月20日，我國在“中國臨床試驗注冊中心”登記注冊的臨床試驗達589個，但其中有效的II期和III期干預性臨床試驗只有8個；除了疫苗之外，證明藥物療效的臨床試驗近乎全部“翻車”。我們無法回避本次新冠病毒的特殊性、多變性和未知性是導致眾多試驗失敗的原因之一；但我們也不得不反思，將近600個的臨床試驗項目，是否存在重復性、科學性不足等問題。大量回顧性、重復性研究占據社會資源，對于疫情防控與患者救治有多大的科學價值？因此，作為主管科研項目的政府機構一定要履行好對科研項目立項審批的職能，注重質量而非數量，寧缺毋濫。

3.2 依托行業學會，出臺傳染病受試者保護指南及行業共識

各類學術組織，如醫學會、藥學會以及聯盟機構等，應發揮專業學術組織的作用，搭建學術平臺，加強科學研究與學術交流，及時出臺傳染病受試者保護的行業指南，特別是在新發突發傳染病(如新冠肺炎疫情)發生時，出臺行業共識，為倫理審查提供統一標準，切實保護傳染病受試者的權益。同時，學術組織機構應聚集社會資源，舉辦傳染病受試者權益保護及體系建設的專題學術論壇，提升研究者、倫理委員會委員、申辦者以及研究機構受試者保護體系管理人員保護傳染病受試者的意識與能力。

3.3 加強臨床研究隊伍建設

加強對研究各方的能力建設與培養，對于保護受試者權益至關重要。研究機構應為研究人員創造學習與交流平臺，并進行能力考核，不斷提升研究人員的能力與保護受試者的意識。

建設醫院研究協調員(clinical research coordinator,CRC)隊伍，有利于提高研究資料的保密性與臨床試驗質量。目前國內研究機構在開展臨床研究時，大部分項目委托臨床機構管理組織(site management organizaton,SMO)將CRC派駐各研究中心，協助研究者完成臨床研究項目。由SMO派遣的CRC離職率高、穩定性差；研究過程中經常更換CRC，不僅不利于研究項目開展的延續性，更不利于受試者信息的保密。尤其對于傳染性疾病臨床研究項目，穩定的CRC對于保護受試者隱私及保障研究質量至關重要。

3.4 創新倫理審查與管理，提高倫理審查效率

傳染病患者，尤其是肝病、艾滋病等慢性傳染病患者，長期面臨疾病無法治愈的經濟、心理壓力；治療該疾病的新藥、新療法若能盡快進入臨床試驗并上市使用，對于這類人群的醫療救護非常重要。而面對新發突發傳染病，如新冠肺炎等，提高倫理審查效率，加快新藥新療法研究進程，對于疫情防控和拯救生命至關重要。倫理審查互認機制或建立區域化倫理委員會，對提高倫理審查效率與質量具有積極作用。然而，受限于全國各地倫理委員會建設水平不平衡，短期內在全國推行倫理審查互認存在一定難度。因此，臨床研究機構可以依托已經建立的以學科為導向的醫院聯盟機構(如北京地壇醫院牽頭的全國感染聯盟)，推行倫理審查互認機制。

3.5 加強信息化建設

加強臨床研究信息化建設投入，建設醫院臨床研究信息管理系統及臨床試驗數據庫管理系統，有利于提高臨床試驗質量，保護受試者權益。臨床研究信息管理系統建設中，應充分考慮傳染病學科的特殊性，進行數據本地化部署，確保受試者信息特別是傳染病受試者隱私信息的安全。同時，臨床研究信息管理系統的運用，不僅能夠優化管理流程，促進臨床數據安全存取，有利于促進臨床研究的規范化開展。臨床研究信息管理系統還能為傳染病突發公共衛生事件的防控發揮作用：如抗擊新冠肺炎疫情期間，所有倫理審查、受試者訪視、文件提交都可以借助信息管理系統完成相關工作，提高了倫理審查效率，降低了疫情交叉感染的風險。

臨床試驗數據庫管理系統在臨床研究中應用，對于及時掌握受試者的病情、規范入排標準、用藥訪視、實驗室檢查等發揮重要作用。尤其是傳染病臨床研究項目，對切實保護傳染病受試者的隱私、關注受試者參加研究風險與獲益發揮信息化的優勢。

4 展望

醫藥科學研究對于全人類健康保障的探索之路任重道遠；倫理委員會在科學探索領域始終扮演著保護受試者權益、確保科研行為符合人倫道德的重要角色。然而，保護受試者權益絕不僅僅是倫理委員會的責任。傳染病患者作為特殊的受試人群，他們在參加臨床研究的過程中，需要政府部門、研究機構、申辦方以及來自社會層面的力量，共同努力，承擔起保護其權益的責任。研究機構應積極探索傳染病受試者保護體系建設之道，在政府及行業協會的法規指南指導下，加強自身組織管理與研究團隊建設，創新倫理審查與管理，加大臨床研究信息化建設投入，給予傳染病受試者特殊的保護考量，不斷完善傳染病受試者保護體系建設，為規范臨床研究行為、切實保護傳染病受試者權益奠定基礎。