MRI征象預測胎盤植入譜系疾病評分表的臨床價值

朱曉曼，鄒略，劉鵬，張軍

胎盤植入譜系疾病(placentaaccreta spectrum disorders，PASDs)，簡稱胎盤植入，是胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，部分或完全不能從子宮肌層分離的現象。其發生率在全球范圍內正隨著剖宮產數量的急劇上升而逐年增長[1-3]。臨床上根據胎盤絨毛植入子宮壁的深淺程度不同將其分為粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入及穿透性胎盤植入三種類型[4]。胎盤植入越深，其妊娠不良結局發生率越高，嚴重者可造成大出血、子宮切除、泌尿系統損傷甚至母嬰死亡等嚴重后果。因此，產前正確識別胎盤植入并判定胎盤植入深度尤為重要。胎盤植入產前主要診斷方法為超聲及磁共振，近年來有學者建立胎盤植入超聲評分法對胎盤植入進行量化評分，提高了該病的診斷準確性[5-6]。MRI對胎盤植入的診斷及植入深度的量化一直沒有標準，多數都憑借醫生的經驗進行主觀判斷，診斷的準確性差別也很大。因此，有必要建議一種規范有效的MRI評分表將胎盤植入深度的判斷進行量化，來提高影像診斷水平，幫助臨床醫生制訂合理的治療方案。MRI胎盤植入評分表目前國內外研究較少，筆者結合國內外文獻，借鑒超聲評分法，建立MRI征象評分表并分析其對胎盤植入及植入深度的預測價值，旨在提高胎盤植入譜系疾病的產前診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年1月至2021年1月收治的疑似胎盤種植異常并行產前MRI的孕婦共102例。年齡 22～43(32.04±3.68)歲；孕周 20+2～41+1周；經產數0～3次。納入標準：(1)孕周28～39周；(2)有完整的產前MRI、手術及(或)病理資料。排除標準：(1)胎兒發育畸形者；(2)MRI圖像質量差者；(3)臨床資料不完整者。本研究經過中國醫科大學附屬盛京醫院醫學倫理委員會批準(批準文號：2021PS482K)，免除受試者知情同意。

1.2 儀器與方法

使用Philips Gyroscan Interal 1.5 T超導型磁共振成像儀，4通道及8通道體部相控陣線圈，孕婦仰臥位或側臥位，足先進，先行孕婦盆腔冠狀面定位掃描，再根據胎兒體位行胎盤軸位、矢狀位及冠狀位掃描。應用Sense技術，T1WI采用梯度回波(turbo field echo，TFE)序列，TR 10 ms，TE 4.6 ms；T2WI采用高分辨率sense單次激發快速自旋回波(sense single shot turbo spin echo，sSSh-TSE)序列，TR 635～640 ms，TE 150 ms；層厚4.5～5.0 mm，層間距4.5～5.0 mm，矩陣256×256，梯度場40 mT/m，切換率150 T/m/s。

1.3 診斷標準

采取手術與病理相結合的綜合診斷作為標準。(1)非胎盤植入：胎盤可自行娩出。(2)粘連性胎盤植入：病理檢查胎盤異常粘附于子宮肌層，底蛻膜缺失。手術中胎盤部分會滯留宮腔，需人工剝離，剝離面可有出血，通常量不大。(3)植入性胎盤植入：病理發現絨毛侵入子宮肌層；手術中植入部分不能自行剝離，且人工剝離困難，有大量出血。(4)穿透性胎盤植入：病理檢查胎盤絨毛侵犯至子宮漿膜層，有時侵犯鄰近盆腔臟器；手術中可直接觀察到胎盤突破子宮漿膜層，胎盤無法人工剝離，可發生子宮破裂，大出血。

1.4 影像分析

在V5.5.6東軟PACS工作站上進行圖像閱讀。由我院2名有豐富產前MRI診斷經驗的醫生在不知曉手術及病理結果的情況下分別閱片并評分，討論并達成一致意見。參考國內外文獻及相關工作經驗，共選取9個方面進行記錄及評分，包括剖宮產次數、胎盤位置、T2WI胎盤內低信號條帶，胎盤內異常血管，胎盤床異常血管，胎盤信號不均質，胎盤、子宮膨隆，子宮肌層變薄、中斷，膀胱壁模糊、中斷，MRI征象見圖1，評分量表見表1。

表1 MRI征象預測胎盤植入譜系疾病評分表Tab.1 MRI-based scoring system for predicting placenta accreta spectrum disorders

圖1 MRI胎盤植入相關征象 (T2WI，sSSh-TSE序列)。A：前置胎盤，子宮、胎盤膨隆(箭)；B：T2WI低信號條帶(箭)；C：T2WI低信號條帶(箭)；D：胎盤內異常血管(短箭)，胎盤床異常血管，子宮肌層連續性中斷(長箭)；E：胎盤床異常血管(箭)；F：子宮肌層連續性中斷(長箭)，胎盤內異常血管(短箭)，胎盤、子宮膨隆；G：胎盤信號不均質(箭)；H：膀胱漿膜面中斷(箭)Fig.1 MRI signs associated with PASDs(T2WI,sSSh-TSE sequences).A:Placenta previa,uterine/placental bulge(arrow).B:Dark band on T2WI(arrow).C:Dark band on T2WI(arrow).D:Intraplacental abnormal vascularity(short arrow),abnormal vascularization of placental bed,myometrial disruption(long arrow).E:Abnormal vascularization of placental bed(arrow).F:Myometrial disruption(long arrow),intraplacental abnormal vascularity(short arrow),placenta/uterine bulge.G:Heterogeneous placenta(arrow).H:Serosal surface of the bladder disruption(arrow).

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 評分結果

102名孕婦經手術及(或)病理證實，非胎盤植入者共35例，胎盤植入者共67例，胎盤植入者中再進行分型，粘連性胎盤植入共28例，植入性胎盤植入共32例，穿透性胎盤植入共7例。各分性的評分值分別為非植入性(2.94±1.28)分，粘連性(5.54±1.75)分，植入性(9.88±2.37)分，穿透性(13.57±1.90)分。各組間評分比較，差異有統計學意義(F=115.688，P＜0.05)。

2.2 ROC曲線預測各型胎盤植入MRI評分界值

非胎盤植入與粘連性胎盤植入的界值為3.5分，敏感度為0.893，特異度為0.696，Youden指數為0.579，曲線下面積為0.884(95%CI：0.803～0.964)；粘連性胎盤植入與植入性胎盤植入的界值為7.5，敏感度為0.875，特異度為0.857，Youden指數為0.732，曲線下面積為0.933(95%CI：0.872～0.994)；植入性胎盤植入與穿透性胎盤植入的界值為10.5分，敏感度為1，特異度為0.625，Youden指數為0.625，曲線下面積為0.884(95%CI：0.755～1.000；圖2)。

圖2 MRI征象評分鑒別各類型胎盤植入的ROC曲線。A：基于MRI征象評分鑒別非胎盤植入與粘連性胎盤植入的ROC曲線；B：基于MRI征象評分鑒別粘連性胎盤植入與植入性胎盤植入的ROC曲線；C：基于MRI評分鑒別植入性胎盤植入與穿透性胎盤植入的ROC曲線Fig.2 ROC curve for predicting different types of PASDs based on MRI scoring system.A:ROC curve for predicting non-implantation and placenta accrete based on MRI scoring system.B:ROC curve for predicting placenta accreta and placenta increta based on MRI scoring system.C:ROC curve for predicting placenta increta and placenta percreta based on MRI scoring system.

3 討論

3.1 胎盤植入MRI評分表解讀

本研究參考中華醫學會圍產醫學分會胎盤植入診治指南(2015)[3]、國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)指南(2018)[7]及2020年，腹部放射學會及歐洲泌尿生殖放射學會聯合發布關于胎盤植入的檢查共識[8]，共選取了七個MRI征象進行評分，包括胎盤內T2WI低信號影，胎盤內異常血管，胎盤床異常血管，胎盤信號不均質、胎盤、子宮膨隆、子宮肌層變薄、中斷、膀胱壁模糊、中斷。其中，胎盤植入的直接征象包括子宮肌層中斷及膀胱壁中斷。正常胎盤子宮交界面有三層結構，即內側T2低信號蛻膜層，中間T2中等信號肌層及外側T2低信號漿膜層[9]。正常膀胱表面可見看到清晰的T2低信號漿膜層。胎盤植入時可以觀察到子宮壁正常結構的中斷，如果穿透性胎盤植入侵犯到膀胱，可見觀察到膀胱表面T2低信號漿膜層模糊或中斷。但由于孕晚期子宮壁菲薄，磁共振上有時很難清晰顯示其結構，對于胎盤植入使得子宮壁、膀胱壁連續性中斷的直接征象，有時很難準確判斷。胎盤植入的間接征象包括胎盤內T2WI低信號影，胎盤內異常血管，胎盤床異常血管，胎盤信號不均質，胎盤、子宮膨隆。Goergen等[10]研究認為，胎盤內T2低信號條帶影與胎盤植入繼發的出血、梗死引起纖維蛋白沉積有關，胎盤植入越深，低信號影出現越多，面積越大。Derman等[11]研究表明胎盤植入越深、需要的血供越多，胎盤內血管越多、越粗。胎盤床由胎盤子宮界面的底蛻膜及其鄰近的子宮肌層構成。胎盤植入孕婦胎盤需要的血供增多，可使胎盤床血管增多、分布異常[12]。胎盤異質性是由胎盤出血、梗死和纖維蛋白沉積等原因導致胎盤信號不均勻，但孕晚期正常胎盤因退變也會出現信號不均勻，有時很難界定是否由胎盤植入引起，相對而言，胎盤明顯不均質更易見于胎盤植入人群。雖然這一征象的判斷受胎齡及醫生主觀影響較大，但如果在可疑胎盤植入區域發現此征象仍對診斷有很大作用[13]。正常子宮呈倒置的梨形，胎盤植入會導致胎盤向外膨出，使子宮漿膜面偏離正常位置，子宮失去正常形態呈下寬上窄，但此征象有時也可出現于正常孕婦中。上述征象各自有其優勢與不足，需綜合判斷才能避免對單一征象的過度解讀造成誤診漏診。此外，眾多研究表明，前次剖宮產史以及前置胎盤為胎盤植入最重要的高危因素[14-15]，其與胎盤植入的風險關系有大量臨床證據支持，因此，筆者把這兩項高危因素納入評分量表中。

既往學者普遍認為胎盤植入的相關征象出現越多，程度越重，預示胎盤植入發生的可能性越大，植入程度越深，但對MRI判斷胎盤植入深度尚沒有形成量化標準。本研究通過建立MRI評分表，得出非植入性與粘連性胎盤植入間評分界值是3.5分，粘連性胎盤植入與植入性胎盤植入間評分界值是7.5分，植入性胎盤植入與穿透性胎盤植入間評分界值是10.5分，將胎盤植入深度進行量化，分值越高，胎盤植入的程度越深，與既往學者的研究趨勢相似。此評分表對胎盤植入譜系疾病有較好的預測價值。該評分表適用于疑似胎盤植入或有胎盤植入高危因素患者的產前篩查。

3.2 胎盤植入MRI評分表研究現狀

MRI診斷胎盤植入的價值近年來越來越得到重視，與超聲相比，MRI不受胎盤位置、羊水量、孕婦體型、腹部腸氣等因素的影響，其診斷具有客觀性及可重復性[16]。文獻中多次報道過MRI診斷胎盤植入[17-19]。一些學者試圖建立胎盤植入MRI診斷評分模型，以期使MRI征象得到量化，提高診斷價值。Ueno等[20]于2016年開發了第一個基于MRI的胎盤植入預測模型，采用Likert量表以1～5分為程度分值對T2WI暗條帶、胎盤內異常血管、子宮膨出、胎盤信號不均質、子宮肌層變薄、胎盤向宮頸突入共6個MRI征象分別評分，并相加得到總評分，統計比較顯示MRI評分系統對胎盤植入有較好的診斷效能，2019年，Delli Pizzi等[21]利用Likert量表5分制評分法對胎盤植入的八個MRI征象進行評分，建立MRI評分模型，此評分模型對胎盤植入及臨床不良妊娠結局有較好的預測效果。國內孟礪實等[22]于2020年利用Likert量表對胎盤植入的七個征象進行5分制評分，提出Likert量表可以預測胎盤植入深度，為MRI診斷胎盤植入深度建立了一種量化模式。但這三項研究都沒有整合臨床高危因素，且Likert量表5分制評分法相對煩瑣且受評價人主觀影響較大，評分跨度過大，限制了其應用。

本研究相對以上研究的優勢是同時整合了臨床高危因素及MRI征象，評價更加全面，采用0～2分對各征象進行評分，相對5分制量表簡化了步驟，更易于在臨床推廣。雖然筆者及上述國內外各學者建立的胎盤植入評分表各有差異，但都得出結論此評分方法對胎盤植入深度的預測有較好的價值，這提示我們建立規范的胎盤植入MRI評價量表是一種可行的、能夠量化胎盤植入深度MRI診斷標準的方法。此外，一些學者還嘗試整合超聲和MRI征象共同建立評分表判斷胎盤植入[23-24]，得到了較好的診斷效能；一些學者利用MRI征象的評分模型同時預測胎盤植入及不良臨床結局[25]，也取得了較好的效果。這些成果也為我們今后完善研究提供思路，期待未來進一步完善此評分表，有大規模的臨床應用。

3.3 研究的局限性

本研究有一定的局限性。首先對于評分征象的判讀還依賴于影像診斷醫生的經驗，主觀性較強，沒有做到精確、定量的診斷標準。此外，由于數據是回顧性收集的，納入對象為產前疑似胎盤植入的患者，納入對象的選擇偏倚可能會影響結果。本研究樣本量小，期待未來有多中心大樣本研究。

3.4 總結

綜上所述，我們建立基于MRI和臨床危險因素的評分表，對預測胎盤植入及分型具有較好的診斷價值。有利于臨床醫生產前選擇合理的治療方案，減少產后并發癥。期待未來有前瞻性的、多中心大樣本研究，去驗證和完善此評分系統。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。