新型冠狀病毒肺炎康復患者合并心肌損傷心臟MRI表現一例及文獻復習

張玲艷，馬延，張軍，智琲琲，黃蔚蔚，羅松，祁麗

患者男，43歲。因發現血肌酐升高10個月余，門診于2020年11月30日以“血肌酐升高查因，慢性腎炎”收住入我院。既往患者于2020年1月22日無明顯誘因出現發熱，體溫最高達38.8℃，伴干咳、全身酸軟，胸部CT提示雙肺斑片狀感染灶，起初予以病毒唑、莫西沙星、丙球、奧司他韋治療6 d，胸悶逐漸加重，新冠病毒核酸檢測結果陽性。于2020年1月28日患者收入武漢市中心醫院治療，入院時查血肌酐112.9 μmol/L。住院后病情加重并出現多臟器功能衰竭、休克，行體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)+連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等處理，期間多種抗病毒、抗感染(莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、泰能、頭孢他啶阿維巴坦、多黏菌素、利奈唑胺、替加環素、伏立康唑等)、甲潑尼龍80 mg抗炎、洛匹那韋利托那韋抗病毒、鎮痛(咪達唑侖、右美托咪定、瑞芬、布托菲諾)治療。2020年4月22日患者胸部CT提示胸部感染較前吸收，新冠病毒核酸檢測陰性，予以結束隔離緩沖觀察后于5月6日出院，出院時查肌酐182 μmol/L。2020年6月4日患者因雙肩關節疼痛，再次收入武漢市中心醫院就診，期間查血肌酐164.5～182.8 μmol/L。2020年10月25日于武漢市中心醫院復查血肌酐升至191.3 μmol/L，尿酸500 μmol/L，尿檢示尿蛋白、潛血、白細胞均陰性。2020年11月30日患者為進一步明確診治來我院就診，門診以“血肌酐升高10月余，慢性腎炎”收治入院。患者否認“糖尿病、冠心病、腦梗死”等病史。本次入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸16次/min，血壓101/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，BMI 22.98 kg/m2。實驗室檢查：肌鈣蛋白T 0.039 ng/mL(↑)，肌鈣蛋白Ⅰ 0.03 ng/mL(正常)，肌酸激酶MB同工酶3.50 ng/mL(正常)。進一步行心臟MRI檢查：EF 68.26%，增強掃描室間隔及下壁基底段條片狀延遲強化(圖1A、B)，相應心肌節段T1 mapping見條狀高信號，Native T1值升高(圖1C、D)，T2 mapping示左心室基底段信號均勻(圖1E)，左心室心肌應變參數減低(圖1F～H)，考慮局部心肌纖維化。結合病史、實驗室及影像學檢查等綜合分析，臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎相關心肌損傷?；颊咦≡浩陂g給予開同、甲鈷胺、維生素B1、貝前列素鈉、舒洛地特等保腎、營養心肌、改善微循環等治療，3周后患者一般情況良好，予以出院。

圖1 男，43歲，COVID-19康復患者心臟MRI。A、B：心臟短軸、四腔心延遲強化，顯示室間隔心肌(圖A紅箭)、左心室下間壁基底段心肌(圖B紅箭)條狀高信號；C、D：左心室T1 mapping及其16節段圖顯示室間隔及左心室下壁信號增高(圖C黑箭)，下間壁Native T1值為1270.4 ms(圖D)；E：左心室T2 mapping圖示基底段心肌信號均勻；F～H：左心室心肌應變節段圖顯示下室間隔、下壁部分節段異常Fig.1 A 43-year-old male patient,the cardiac MRI in patient recovered from COVID-19.PSIR sequences in short-axis view and 4-chamber view(A,B)showed focal LGE(red arrows)in inferior and septal segments of left ventricle.Results were confirmed on the T1-mapping(C,black arrows)and the AHA 16 segments model(D).T2 mapping of left ventricle(E):the myocardial signal in the basal segment was homogeneous.Results were confirmed on the left ventricular myocardial strain(F—H).

討論2019年末，一種新型冠狀病毒引起的肺炎導致了全球大流行，目前全球感染人數已超過1億人，這種病毒稱為2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus，2019-nCOV)，后經世界衛生組織確認并統一命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，其導致的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)。臨床常表現以發熱、咳嗽為主的呼吸系統癥狀，嚴重者可為急性呼吸綜合征。SARS-CoV-2具有冠狀病毒家族的典型特征，與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)的基因組序列同源性為82%，與中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syndrome related coronavirus，MERS-CoV)的同源性為 50%[1]。越來越多證據顯示SARS-CoV-2能引起多系統受累，心臟也是其容易受累靶器官之一。多項研究也證實在有既往心血管疾病或危險因素的個體中，新型冠狀病毒肺炎導致的致命性并發癥風險增加，新型冠狀病毒肺炎患者的多項心肌生物標志物顯著升高，提示有心肌損傷[1-2]。Long等[3]的文獻匯報了新型冠狀病毒肺炎大流行背景下心肌損傷可能發生在7%～31%的患者中，而高達約7%的新型冠狀病毒肺炎相關死亡是由心肌炎引起的。新型冠狀病毒肺炎心肌受累的病理機制，目前尚不明確，推測基本是由兩方面作用引起，一是病毒直接作用于心肌，引起心肌損傷；二是病毒激活自身免疫反應引起心肌炎性風暴。新型冠狀病毒肺炎患者的心臟并發癥包括心肌受累、心力衰竭、心律失常、血栓形成、心包炎等，其中最常見的是心肌受累[3]。

對于心肌炎的診斷，最新2020年版心血管磁共振學會發布的心臟磁共振臨床適應證意見書中心臟MRI被列為心肌炎診斷的一級適應證，是無創性診斷心肌病變的參考標準[4]。目前國內外關于新型冠狀病毒肺炎心肌受累心臟MRI的研究尚少[5-10]。Inciardi等[5]發表首例研究新冠肺炎心臟受累的病例，1例53歲女性新冠肺炎患者，出現呼吸道癥狀1周后行心臟MRI檢查，顯示室壁厚度增加，彌漫性雙心室運動減退，T2WI顯示明顯的雙心室心肌水腫以及彌漫性延遲強化。Huang等[6]回顧性分析26例有心臟癥狀新型冠狀病毒肺炎康復患者的心臟MRI表現，其中8例(31%)出現延遲強化，累及15個心肌節段，其中9個心肌節段均在基底段及中間段的下壁及室間隔，呈線狀或散在斑片狀位于心外膜下及中層心肌。本例患者室間隔及左心室下壁明顯延遲強化，強化位置與其基本吻合，與缺血性心肌炎位于心內膜下且血管分布性強化模式不同。Puntmann等[7]研究了67例家中康復新型冠狀病毒肺炎患者及33例醫院康復患者，顯示有73例患者(73%)Native T1值均高于健康患者，且家中康復與醫院康復患者間存在微小差異[1122(1113～1132)ms與1143(1131～1156)]ms；P=0.02)。本例是重型新型冠狀病毒肺炎患者，其左心室下間壁Native T1 1270.4 ms值明顯高于其他節段，與其研究也是基本吻合，表示該節段心肌存在心肌纖維化。王海濤等[8]通過研究15例新型冠狀病毒康復患者，顯示普通型及重型患者整體心肌細胞外容積分數(myocardial extracellular volume fraction，ECV)值均高于健康對照組最高臨界值23.2%，本例基底段ECV為24%，稍高于正常臨界值?；陔娪靶蛄械奶卣髯粉櫦夹g能顯示肉眼不易發現的心肌應變變化，提高檢測心臟細微運動異常的敏感性。Li等[9]研究顯示例名新型冠狀病毒肺炎康復患者中，28例(70%)患者左心室整體縱向應變(global longitudinal strain，GLS)-13%低于健康組臨界值-15.4%。Wang等[10]研究44例新冠肺炎康復患者顯示13例(30%)出現延遲強化(late gadolinium enhancement，LGE)，且LGE陽性患者的左心室(left ventricle，LV)峰值周向應變(global circumferential strain，GCS)-15.1%±10.3%、右心室(right ventricle，RV)GCS-9.4%±3.4%、RV GLS-7.8%±4%均顯著低于非LGE患者。本例左心室下間壁縱向應變(longitudinal strain，LS)：-12.6%，周向應變(circumferential strain，CS)：-13.3%：徑向應變(radial strain，RS)：18.7%，GLS為-15.6%，GCS 為-20.58%，整體徑向應變(global radial strain，GRS)為37.18%。本例患者LGE陽性節段的LS、CS均有所減低，與其研究基本一致，對照一項國人的健康人群左心室整體心肌應變的正常參考值(LS：-22.4%±2.9%；CS：-24.3%±3.1%；RS：79.0%±19.4%)[11]，顯示本患者整體應變參數均減低。本例患者雖然EF正常，臨床無明顯心功能不適癥狀，但心肌應變明顯減低，提示患者有亞臨床心肌功能改變。Puntmann等[7]通過研究100例新型冠狀病毒肺炎康復患者確診新型冠狀病毒肺炎后71 d左右的心臟MRI圖像，顯示有60(60%)例患者T2值增高，提示大部分患者有心肌水腫。而本例是在確診290 d左右檢查心臟MRI，T2值未見明顯升高，可能與患者檢查時間窗心肌水腫恢復有關。綜上影像表現說明本例患者室間隔及左心室下壁存在節段性心肌纖維化，導致局部心肌不可逆性損傷，因未進一步行心內膜活檢，其損傷病因尚不能確定是否一定由新型冠狀病毒肺炎所致。心臟MRI檢測出患者有心肌損傷后，及時給予營養心肌治療，對患者后期心臟功能的進行性發展起到保護作用。

雖然肌鈣蛋白對急性心肌損傷有很高的敏感性，但特異性不高，且對于恢復期心肌纖維化情況無法顯示，心臟MRI在檢測隱匿性心臟損害及纖維化方面具有更高的敏感度和特異度。運用心臟MRI多參數成像不僅能觀察心臟結構、功能、運動的異常，還能精確識別心肌炎癥、水腫、纖維化等病理改變，有助于臨床發現新型冠狀病毒肺炎患者心肌損傷情況，及時采取措施挽救患者生命，也可用于患者后期康復后遺留心肌纖維化隨訪。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。