慢性牙周炎合并肝硬化患者口腔微生物群失調對疾病嚴重程度的影響

孫欣彤，康芳芳

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院五官中心口腔科，北京 100069 )

牙周炎(periodontitis，PD)是一種常見的慢性炎癥性疾病，主要由菌斑微生物引起，可導致易感宿主牙周組織被破壞，臨床癥狀多為牙槽骨、牙周韌帶和牙骨質等牙支持組織受損[1-3]。全世界約有7.43億人罹患牙周炎，其更是全球最常見的六大疾病之一[4]。目前，隨著我國人口老齡化的不斷發展，牙周炎的發生率呈不斷上升的趨勢。此外，肝硬化是一種常見的慢性進行性肝病，誘因為一種或多種致病因素長期或反復作用而導致的肝臟彌漫性損傷[5]，常導致肝細胞彌漫性變性、壞死、再生結節、纖維組織增生等，并可進展為肝纖維化，最終發展為肝癌[6-7]。了解影響肝硬化發生及發展的高危因素，積極治療肝纖維化，逆轉或延緩其發展，對于提高患者的生活質量，改善病情預后具有重要意義。肝硬化患者普遍存在微炎癥狀態，炎癥是肝臟中任何危險因素存在的主要結果，并可導致肝纖維化和肝再生，是誘發肝癌的重要原因[8]。牙周炎患者口腔中存在的細菌會加重機體炎癥反應，激活免疫防御體系并導致免疫損傷，進一步促進了肝硬化的發生及發展[9-10]。本研究擬探討慢性牙周炎合并肝硬化患者口腔微生物群失調對疾病嚴重程度的影響，旨在識別新的危險因素和潛在的治療靶點，對預防和治療肝硬化提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月首都醫科大學附屬北京佑安醫院收治的慢性牙周炎患者120例為研究對象。所有患者經牙周組織檢查均確診為牙周炎。納入標準：(1)所有患者經牙周組織檢查均確診為牙周炎；(2)年齡18～65歲；(3)牙周炎分級為輕-中度；(4)體重指數 18～24 kg/m2；(5)近3個月內未接受過藥物治療。排除標準：(1)嚴重高血壓、冠心病、糖尿病等系統性疾病者；(2)合并精神疾病者；(3)合并感染類疾病者；(4)嚴重的電解質紊亂者；(5)合并惡性腫瘤者。另選同期在首都醫科大學附屬北京佑安醫院體檢的50名健康志愿者為對照組(C組，n=50)，無牙周病史。牙周炎患者依據是否合并肝硬化分為周炎合并肝硬化組(A組，n=65)和牙周炎組(B組，n=55)。三組患者的性別、年齡、體質指數等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

治療前，所有入組對象于清晨使用清水漱口，使用消毒球在取菌區蘸干，局部隔濕后于牙周袋、冠周盲袋處插入消毒紙尖，30 s 后將消毒紙尖放置于1 mL厭氧轉送液中進行檢測，記錄各組牙齦卟啉單細胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌以及雙歧桿菌的菌落數。同時采集各組空腹靜脈血5 mL，以3 000 rpm的轉速離心10 min，留血清待測。采用Model 550全自動多功能酶標儀(美國BIO-RAD公司)，通過酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測腸道屏障指標血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、內毒素(endotoxin，ET)和D-乳酸(D-lactic acid，D-lac)水平，所用試劑盒購置美國BIOTANG公司，采用Re LIA SSJ-2免疫分析儀(廣州萬騰電子科技有限公司提供)檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，試劑盒也選用同公司生產配套的試劑盒。采用Model550全自動多功能酶標儀(美國BIO-RAD公司)，通過ELISA檢測血清炎癥因子白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8及α腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，所用試劑盒購置美國BIOTANG公司。采用日立-7180全自動生化分析儀檢測各組肝功能指標血清天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 各組口腔微生物群菌落數比較

A組牙齦卟啉單細胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌菌落數多于B組和C組(P<0.05)，但雙歧桿菌菌落數低于B組和C組(P<0.05)；B組產牙齦卟啉單細胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌菌落數多于C組(P<0.05)，但雙歧桿菌菌落數低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 各組口腔微生物群菌落數比較

2.2 各組腸道屏障功能比較

A組DAO、PCT、ET及D-lac水平均高于B組和C組(P<0.05)，B組DAO、PCT、ET及D-lac水平均高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組腸道屏障功能比較

2.3 各組炎癥因子水平比較

A組IL-8、IL-6和TNF-α水平均高于B組和C組(P<0.05)，B組IL-8、IL-6和TNF-α水平均高于C組(P<0.05)。見表4。

表4 各組炎癥因子水平比較

2.4 各組肝功能指標比較

A組ALP、ALT和AST水平均高于B組和C組(P<0.05)，B組ALP、ALT和AST水平均高于C組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表5。

表5 各組肝功能指標比較

2.5 口腔菌群與腸道屏障、炎癥因子和肝功能的相關性分析

Pearson相關性分析表明，牙齦卟啉單細胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌與DAO、PCT、ET、D-lac、IL-8、IL-6、TNF-α、ALP、ALT和AST水平呈正相關(P<0.05)，雙歧桿菌與DAO、PCT、ET、D-lac、IL-8、IL-6、TNF-α、ALP、ALT和AST水平呈負相關(P<0.05)。見表6。

表6 口腔菌群與腸道屏障、炎癥因子和肝功能的相關性分析

3 討論

牙周炎的發病機制較為復雜，其中牙齒生物膜中的微生物被認為參與了牙周炎的發病機制，特別是齦下細菌在其發生和發展過程中起著重要的作用[11-12]。近年來，牙齒齦下細菌的組成、牙周健康與疾病之間的變化情況分析顯示，牙周炎患者牙齒的健康部位(探測深度≤3 mm)與患病部位的微生物群存在顯著差異[13]，慢性牙周炎患者口腔微生態失調，且與機體的免疫、激素或結締組織代謝損傷有關，增加類風濕性關節炎、肺部感染、慢性腎病等疾病的發生率[14]。肝硬化是一種常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因引起，如病毒、酒精、寄生蟲、自身免疫反應、長期藥物損傷或反復作用形成彌漫性肝損傷[15]。目前，腸道菌群在腸肝中發揮的作用及其與肝硬化的相關性已較為明確[16]。然而，口腔菌群失調與肝硬化的發生及發展的研究仍相對較少。了解口腔微生物在肝硬化發病機制中的具體作用，對制定更好的預防和尋求新的治療策略具有重要的意義。

口腔是胃腸道的入口門戶，定植在口腔中的微生物組成了一個復雜的生態系統，其功能對機體代謝至關重要，并影響健康情況和疾病的發生率[17]。口腔細菌的免疫反應及炎癥信號的激活不僅依賴于遺傳因素，也依賴于表觀遺傳機制，牙齦炎和牙周炎參與了惡化炎癥基因的額外調節[18]。肝硬化患者通常表現出大量的口腔問題，如口干、瘀斑、念珠菌感染等[19]。口腔微生物失調促進了肝硬化的發生及發展[20]。此外，另有研究[21]表明，肝硬化的發生同樣加重口腔菌群的失調，進一步惡化病情。Ren等[22]指出，牙周炎的誘因是多種厭氧菌混合感染，其中牙齦卟啉單細胞菌、福賽類桿菌、放線桿菌作為口腔中重要的致病菌，在參與牙周炎炎癥反應中扮演著重要的作用，與本研究一致。口腔與腸道的微生物動力學一致，口腔菌群的改變會導致腸道菌群失調，從而引起腸道疾病，而疾病的發生則又會進一步破壞菌落的平衡。因此，慢性牙周炎合并肝硬化患者的口腔微生態失調更為嚴重。

口-腸-肝軸是口腔菌群促進肝硬化發生及發展的重要途徑之一。腸道微生物失調，腸道屏障受損，細菌移位可導致全身性炎癥反應，促進肝硬化的進展[23]。而口腔微生物可通過移位入侵腸道，并通過受損的腸道屏障，干擾腸道微生物促進肝硬化的進展。Qin等[24]研究發現，在肝硬化患者的腸道微生物中含有大量來源于口腔的細菌，如鏈球菌、韋榮球菌、具核梭桿菌等。肝病患者中牙齦卟啉單胞菌的檢出頻率更是高于非肝病受試者，并且通過頸靜脈注射牙齦卟啉單胞菌可加速小鼠肝纖維化和脂肪變性[25]。肝纖維化進展與抗牙齦卟啉單胞菌菌毛Ⅳ型牙齦卟啉單胞菌的抗體滴度之間顯著相關[26]。此外，放線桿菌感染可通過干擾腸道菌群和葡萄糖代謝來影響非酒精性脂肪肝病的發生發展[27]。另有研究[28]表明，口腔致病菌入侵腸道后，可導致腸道菌群失調，血清內的毒素水平上升，腸道屏障受到破壞，肝臟功能更是受到干擾。一項大樣本橫斷面研究[29]顯示，牙周炎患者血清ALT和AST水平明顯高于健康人，這與本文的結果相似。通過對慢性牙周炎患者抗炎治療，口腔保健等，可有效改善肝病患者血清ALT 及AST 水平，減少肝損傷[30]。另外，口腔微生態失調程度與機體炎癥反應、腸道屏障及肝功能具有密切的聯系，但具體機制仍需進一步探討。

綜上所述，慢性牙周炎合并肝硬化患者口腔微生物失調更為嚴重，且與炎癥反應、腸道屏障及肝功能密切相關。恢復腸屏障功能，防止細菌易位，對于抑制肝硬化的進展，改善患者的預后可能具有重要意義。