右美托咪定對手術中允許性高碳酸血癥患者應激反應和腦氧代謝的影響

胡翠紋，王進進，張軍龍

(蚌埠醫學院附屬連云港市第二人民醫院麻醉科，江蘇 連云港 222000)

手術中高碳酸血癥的發生主要歸因于肺保護性通氣策略及腹腔鏡手術中因二氧化碳而導致的氣腹[1]。針對源于保護性小潮氣量通氣策略的允許性高碳酸血癥(permissive hypercapnia，PHC)的治療措施，可采用輕度增高動脈血二氧化碳分壓(arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2，46～60 mmHg)，在機體能夠耐受的范圍內，增加冠狀動脈及腦血管的血流和氧供，以抑制血清炎癥因子的表達，改善氧合狀態及肺順應性，減少呼吸機引起的機械性損傷和炎癥反應[2]。該項臨床措施在輔助治療慢性阻塞性肺部疾病、急性肺損傷、呼吸衰竭等方面已取得較好的效果[3-4]。目前，隨著康復外科的快速發展，腹腔鏡手術因創傷小、恢復快而得到廣泛應用[5]。但由于術中二氧化碳氣腹的建立，使二氧化碳經腹膜彌散入血，導致血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)升高。因此，在肺保護性通氣策略下，腹腔鏡手術中高碳酸血癥發生率較高，易對患者的血液循環系統造成一定的影響。手術中發生高碳酸血癥主要不良反映在于其增強應激反應，引起高血壓、心率增快等。右美托咪定是一類高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感活性等作用，可以抑制各種應激反應，從而維持血流動力學穩定[6]。因此，本研究探討右美托咪定是否可預防手術中允許性高碳酸血癥引起的應激反應及其對腦氧代謝的保護作用，旨在為高碳酸血癥對血液循環系統的不良影響提供預防和治療的參考，提高患者手術中應用允許性高碳酸血癥的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蚌埠醫學院附屬連云港市第二人民醫院2019年6月至2020年6月收治的全麻下行腹腔鏡手術80例患者為研究對象。納入標準：(1)行腹腔鏡手術患者；(2)年齡30～65歲；(3)根據美國麻醉醫師協會 (American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ-Ⅱ級；(4)身體質量指數(body mass index，BMI)為18～24 kg/m2；(5)術前未使用過影響兒茶酚胺類的血管活性的藥物。排除標準：(1)嚴重高血壓、高顱壓者；(2)Ⅱ型呼吸衰竭者；(3)心功能不全者；(4)心動過緩或嚴重的心律失常者；(5)嚴重的電解質紊亂者；(6)合并糖尿病、惡性腫瘤者。根據麻醉方案不同分為非右美托咪定預給組(對照組，n=43)和右美托咪定預給組(觀察組，n=37)。對照組患者入室后、麻醉誘導前不予以右美托咪定；觀察組于入室后、麻醉誘導前給予右美托咪定0.5 μg/kg(10 min泵注結束)，兩組患者均需在手術中監測PaCO2，并都維持在46～55 mmHg。兩組患者性別、年齡、體質指數等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術前兩組患者均禁食6 h、禁飲2 h，患者進入手術室后，開放外周靜脈通路，持續監測心電圖、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen，SpO2)、PaCO2、腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)、右上肢無創血壓、心率變異性、腦氧飽和度。保持手術室安靜，待患者平靜狀態下，觀察組患者予以右美托咪定0.5 μg/kg(10 min泵注結束)，對照組患者泵注等量生理鹽水。

兩組患者均采用靜吸復合麻醉，預充氧5 min，依次緩慢靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。所有患者均采用單腔氣管導管(ID：女7.0#，男7.5#)，經口明視下氣管插管，聽診法確認氣管導管位置后，接麻醉機以機械通氣，并固定氣管導管。預設機械通氣參數：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比為1:2。麻醉維持時，兩組患者均吸入七氟烷2%～3%，間斷追加順式阿曲庫銨0.02 mg/kg，維持BIS值40～60。根據BIS值及血流動力學指標調整七氟烷吸入濃度。術畢15 min前，停止全部維持麻醉的藥物。待患者恢復自主呼吸、神志清楚、吞咽反射及咳嗽反射，肌力達到Ⅳ級后，去氧觀察10 min，維持SpO2在95%以上，拔除氣管導管，送入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

采集兩組入室后(T0)、氣管插管即刻(T1)、手術開始時(T2)、氣管插管后30 min(T3)、氣管插管后1 h(T4)的血流動力學指標PaCO2、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR、SpO2等。腦氧代謝指標：在T0、T1、T2、T3、T4時刻采集兩組患者的頸靜脈球部血和橈動脈血各3 mL，檢測頸靜脈球部血氧飽和度(saturation of jugular bulb venous oxygen，SjvO2)、動脈-頸內靜脈血氧含量差(difference in artery-jugular venous oxygen content，Da-jvO2)和腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate，CERO2)。采用酶聯免疫吸附試驗檢測皮質醇(cortisol，COR)、腎上腺素 (epinephrine，E)水平，所用試劑盒購自上海雅培生物科技工程有限公司，采用快速血糖儀檢測血糖 (blood glucose，GLU)水平。記錄各組患者術中高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩等事件的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學比較

兩組患者血流動力學指標PaCO2、MAP、HR、SpO2在T0、T1時比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在T2、T3和T4時，觀察組PaCO2、MAP、HR各指標卻低于對照組(P<0.05)，SpO2與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者腦氧代謝指標比較

觀察組腦氧代謝指標SjvO2、Da-jvO和CERO2在T0、T1、T2、T3和T4時，與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者血流動力學比較

表3 兩組患者腦氧代謝指標比較

2.3 兩組患者應激反應比較

兩組患者應激反應指標COR、E、GLU在T0、T1時比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在T2、T3和T4時，觀察組COR、E、GLU各指標低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者應激反應比較

2.4 兩組患者術中不良事件發生情況比較

觀察組術中不良事件高血壓、低血壓、心動過速和心動過緩的發生率分別為5.41%、2.70%、2.70%和0.00%，對照組術中不良事件高血壓、低血壓、心動過速和心動過緩的發生率分別為20.93%、4.65%、18.60%和2.33%，其中觀察組高血壓和心動過速的發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術中不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

在正常生理情況下，輕度的高碳酸血癥對心功能的影響較小，但當PaCO2達 6.67～8.66 kPa 時可興奮交感神經，激活藍斑-交感神經-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，引起血兒茶酚胺和糖皮質激素等分泌增加，增強機體應激反應，血壓升高、心率增快[7]，進而限制了允許性高碳酸血癥的推廣應用。右美托咪定可通過興奮腦內藍斑周圍α2A受體，抑制中樞系統交感活性和去甲腎上腺素能系統的下傳，產生鎮靜及抗交感作用，有效抑制手術麻醉中應激所致血壓以及心率劇烈波動[8-12]。傳統觀念認為高碳酸血癥對機體有害，應盡量避免，進而導致機械通氣治療以避免造成高碳酸血癥為目標，使用大潮氣量、高頻通氣以維持血液中二氧化碳濃度維持在正常水平甚至低于正常水平，使肺組織過度膨脹和牽拉，引起呼吸機誘導性肺損傷、腦血流減少和腦損傷[13]。隨著肺保護性通氣策略及腔鏡手術的普遍開展，高碳酸血癥的發生率還在繼續增加。但是，輕度高碳酸血癥也可改善急性呼吸窘迫綜合征或急性肺損傷患者的預后，并且尚未有安全可靠的方法來預防及治療高碳酸血癥對循環系統的影響。雖有較多研究圍繞允許性高碳酸血癥的優缺點展開，但目前針對高碳酸血癥對循環系統影響的預防及治療的臨床研究仍匱乏。右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制各種應激反應[14-15]，而關于右美托咪定用于手術中高碳酸血癥的研究仍較少。本研究顯示，在T2、T3和T4時，觀察組PaCO2、MAP、HR各指標低于對照組，腦氧代謝指標SjvO2、Da-jvO和CERO2在T0、T1、T2、T3和T4時，與對照組比較無明顯變化；在T2、T3和T4時，觀察組應激指標COR、E、GLU均低于對照組。此外，觀察組高血壓和心動過速的發生率明顯低于對照組?？梢?，右美托咪定在預防及治療允許性高碳酸血癥對循環系統的影響中具有較高的應用價值。

綜上所述，右美托咪定能有效抑制手術中允許性高碳酸血癥引起的應激反應，維持術中患者生命體征及血糖水平穩定，對腦氧代謝的保護作用影響較小。同時可改善手術中允許性高碳酸血癥引起的高血壓、心動過速，有一定的推廣應用價值。