SLIPA喉罩和LMA Supreme喉罩通氣在老年患者行腹腔鏡膽囊切除術中的應用比較

王涵，伍志超，黃艷，袁衛國

(川北醫學院附屬第二臨床醫學院麻醉科，四川 南充 637000)

聲門上氣道設備(supraglottic airway device，SAD)相比氣管內插管具有氣道侵入性小、患者耐受性好、易于插入以及氣道更容易管理等優點，其安全性和有效性早已被證實，目前在全身麻醉中的應用也越來越多[1]。老年患者常伴有缺血性心臟病或高血壓等合并癥，使用SAD代替氣管內插管能減少插管及蘇醒期心血管并發癥的發生[2]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)中，人工氣腹會使腹內壓、氣道壓增加，盡管傳統的SAD可增加反流誤吸，但新一代的SAD能安全應用于腹腔鏡手術[3]。SLIPA是一種較新的無袖帶咽形第二代SAD，與傳統的喉罩通氣道(laryngeal mask airway，LMA)相比，可減少氣體的泄漏，降低誤吸的風險[4]。SLIPA由熱塑性材料(聚乙烯和醋酸乙烯酯)組成，比其他SAD更堅硬。研究[5]表明，SLIPA術后患者的咽喉疼痛雖然沒有增加，但其咽喉粘膜或其他組織損傷出血的發生率增加。LMA Supreme是根據LMA ProSeal的設計原理開發的一種新型一次性雙腔喉罩，其形狀符合人體口咽部解剖弧度便于置入，較大的長形套囊可保證有效的口咽漏氣壓(oropharyngeal leak pressure，OLP)，同時該裝置具有獨立的食道引流管，可放置胃管進行胃減壓，減少胃脹氣，適用于腹腔鏡手術通氣[6]。目前，比較老年患者LC中使用SLIPA和LMA Supreme 喉罩通氣的研究非常有限。本研究就老年患者全身麻醉腹腔鏡手術中使用SLIPA和LMA Supreme喉罩通氣的安全性和有效性進行比較，為臨床選擇喉罩提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經川北醫學院附屬第二臨床醫學院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2018年2月至2020年1月在全身麻醉下行擇期LC的老年患者120例，年齡65～79歲，體重指數(body mass index，BMI)20～28，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為I～II級，Mallampati氣道分級為1～2級。采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組：SLIPA組(S組，n=60)和LMA Supreme組(L組，n=60)。排除標準：(1)對麻醉藥物過敏的患者；(2)伴有嚴重心血管系統、呼吸系統或血液系統疾病的患者；(2)有誤吸危險，即有胃腸道手術史、食管裂孔和胃食管反流的患者；(3)張口或頭頸部活動困難的患者；(4)術前咽喉疼痛的患者；(5)手術時間<30 min或>90 min的患者。退出標準：嘗試插入喉罩兩次以上未成功的患者；喉罩通氣時氣道峰壓(peak airway pressure，Ppeak)持續>35 cm H2O 2 min以上的患者。

1.2 方法

患者手術當日禁食禁飲8 h以上，入室后常規監測心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)和呼吸頻率(respiratory rate，RR)。開放左側上肢靜脈通道，連續輸注醋酸林格氏液15 mL/kg/h。麻醉醫師根據S組患者甲狀腺軟骨的寬度與SLIPA喉罩橋部的寬度相匹配的原則選擇SLIPA喉罩大小[7]；L組根據患者體重(3號：30～50 kg；4號：50～70 kg；5號：>70 kg)選擇適當尺寸的LMA Supreme喉罩。在插入喉罩之前將利多卡因膠漿薄薄地涂在喉罩背面。采用靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順阿曲庫胺0.1 mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg進行麻醉誘導。藥物完全起效后，使S組患者保持頸部彎曲頭部伸展“嗅探”體位，麻醉醫師拇指握住患者嘴巴內部，食指握住下巴將其抬起，將SLIPA置入合適的位置；L組患者頭部后仰，麻醉醫師將患者下頜向上向外提起后插入LMA Supreme喉罩，并順口腔生理彎曲向下送至感覺到一定阻力為止，套囊充氣30 mL。喉罩妥善固定后連接麻醉機使用間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)模式通氣，患者兩側胸廓活動均勻，呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)波形正常，吸氣峰值壓力<30 cm H2O表明喉罩插入成功[8]。如果首次嘗試插入喉罩失敗，則以100%的氧氣恢復手動控制通氣1 min后再次嘗試。如果第二次嘗試失敗，則記錄為插入失敗并立即進行氣管插管。本研究操作均由同一名具有10年以上的臨床麻醉經驗和3年以上喉罩插入經驗的麻醉師完成，并且使用了相同的麻醉機(美國GE，Datex-Ohmeda，Carestation650)維持通氣。空氣:氧氣=1∶1吸入，總流量2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比I∶E為1∶2。麻醉維持使用2%的七氟醚，根據需要間斷推注舒芬太尼和順阿曲庫胺，維持腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)為40～60。腹腔鏡氣腹壓維持12 mmHg。術中當平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)升高超過基礎值的20%使用尼卡地平0.5 mg，當MAP降低超過基礎值的20%時，給予麻黃堿5 mg。當心率>120次/min時，給予艾司洛爾10 mg，心率<45次/min時，給予阿托品0.3 mg。手術結束前10 min靜脈注射止吐藥物(雷莫司瓊0.3 mg)和鎮痛藥(布托啡諾1 mg)。手術結束前5 min停止吸入藥物及其他麻醉藥物的使用，并將新鮮氣體流量增加到8 L/min。

手術結束后患者帶喉罩轉送入麻醉后恢復室(postanesthesia care unit，PACU)，由專職醫護人員對其進行恢復治療并觀察記錄恢復情況。當患者清醒，自主呼吸頻率≥18次/min，吸入空氣時SpO2≥95%，有吞咽反射且四個成串刺激(train of four，TOF)≥90%時，清理呼吸道分泌物后拔出喉罩。待患者完全清醒，生命體征平穩后送回病房。

1.3 觀察時間與觀察指標

患者麻醉誘導前為T0、喉罩插入成功時為T1、喉罩插入后5 min為T2、拔出喉罩時為T3、拔出喉罩后5 min為T4。記錄完成喉罩插入所需時間(定義為從麻醉醫師拿起喉罩到連接喉罩至氣道回路的時間[9])和嘗試插入次數。在T0～T4時間點監測記錄患者的心率(heart rate，HR)、MAP，在腹腔鏡氣腹建立前及氣腹建立后10 min、20 min和30 min記錄患者的Ppeak，氣道平臺壓力(airway platform pressure，Pplat)，氣道平均壓力(mean airway pressure，Pmean)，分鐘通氣量(minute ventilation，MV)，PETCO2。喉罩定位后和手術結束時通過使用聽診器放置在患者胃部的聽診進行監測，術中則通過腹腔鏡直接觀察記錄患者術中胃脹、氣道漏氣和術后并發癥(反流誤吸、喉痙攣、咽喉疼痛、聲音嘶啞)等情況，拔出喉罩后檢查喉罩表面是否帶有血液。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別、BMI、Mallampati評分、手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者喉罩插入時間和插入次數

兩組患者插入喉罩總成功率為100%，均在兩次以內成功插入喉罩，沒有患者改為氣管內插管。SLIPA和LMA Supreme喉罩的首次嘗試成功率分別為86.6%(52/60)和98.3%(59/60)，L組高于S組(P<0.05)。L組的首次嘗試插入平均時間為(7.6±2.5)s，短于S組的(12.9±2.8)s(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者喉罩插入時間和插入次數

2.3 兩組患者血流動力學變化

與S組相比，L組在T1和T3時間點的HR、MAP顯著降低(P<0.05)，在T0、T2和T3時間點無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點血流動力學變化

2.4 患者呼吸力學的比較

兩組患者在腹腔鏡氣腹建立前，氣腹建立后10 min、20 min及30 min的Ppeak、Pplat、Pmean、MV、PetCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 兩組患者術中和術后并發癥

兩組患者術中胃脹、氣道漏氣及術后反流誤吸、喉痙攣及咽喉痛等并發癥的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后喉罩帶血的發生率S組(21.6%)高于L組(3.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 各時間點患者呼吸力學參數的比較

表5 兩組患者術中和術后并發癥[n(%)]

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，全球范圍內接受手術和麻醉的老年患者數量逐漸增多，與年輕患者相比，老年患者的術后并發癥和死亡率相對較高[10]。LC是治療膽囊良性疾病最常見的微創手術，被越來越多的老年患者所接受[11]。喉罩因不需要喉鏡，易于插入有助于快速提供安全的氣道管理，可減輕患者血流動力學變化，較氣管內插管具有一定優勢。但老年患者在使用喉罩時易在誘導時發生反流誤吸[12]，且老年患者口腔粘膜變薄，組織脆性增加，喉罩或氣管內插管時咽喉部粘膜易受損且損傷后不易修復[13]，此外老年患者有義齒或者牙齒缺失、松動，會增加固定喉罩的難度，術中移位的風險也會增加。如何優化老年患者的麻醉管理，針對腹腔鏡手術選擇適宜的麻醉方式和氣道通氣設施仍備受麻醉醫師關注。

在LC手術中，全身麻醉、機械通氣、頭高腳低位(反Trendelenburg位)和氣腹可能共同導致患者血流動力學和呼吸力學的改變[14]。Brimacombe等[15]推薦LC手術使用喉罩遵循“15規則”：反Trendelenburg傾斜度<15°，氣腹壓力<15 mmHg及腹腔二氧化碳持續吹入時間<15 min。本研究中患者體位反Trendelenburg<15°，腹內壓力預設為12 mmHg，但二氧化碳持續吹入時間不限于15 min。以往的研究表明只要麻醉深度和肌肉松弛足夠并且喉罩不移位，建立較長時間氣腹的患者圍術期沒有出現明顯的通氣不足和胃脹[16]。

本研究表明，全身麻醉中老年患者使用SLIPA喉罩與LMA Supreme喉罩通氣的措施兼具高安全性和有效性，主要血流動力學、呼吸力學及其他不良事件的發生率低。SLIPA喉罩能與患者的咽部接合，無需使用充氣式袖帶即可密封。因此在正壓通氣期間，無需額外的膠布固定即可保持氣道安全，其50 mL的內部空間可清除咽部分泌物，從而降低了發生肺部誤吸的風險。LMA Supreme喉罩由聚氯乙烯制成，具有胃引流管，可以減少反流誤吸和氣道污染的風險，同時其氣道密閉性好，即使存在較高的氣道阻力該喉罩裝置也可以滿足臨床要求，已被廣泛應用于腹腔鏡手術等有反流誤吸風險的臨床治療[17]。喉罩置入時間與操作者的熟練程度密切相關，因此本研究均由具有豐富喉罩插入經驗的同一麻醉醫師完成。另外，喉罩的尺寸對LC術中不良反應的發生率十分關鍵，本研究在選擇喉罩大小時嚴格按照產品使用說明書進行操作，且在喉罩插入前充分潤滑，以提高喉罩的首次置入成功率，縮短置入時間。本研究中，SLIPA喉罩與LMA Supreme喉罩均很容易插入，成功率很高(第一次嘗試分別為86.6%和98.3%，總體成功率均為100%)。LMA Supreme喉罩置入時間和置入成功率優于SLIPA喉罩，可能與LMA Supreme喉罩具有較細的楔形前緣，彎曲的剛性管道弧度更符合人體口咽部的解剖有關，這一結果也經由Tomas等[18]驗證。在喉罩置入及拔出時，SLIPA喉罩比LMA Supreme喉罩更易引起劇烈的血流動力學波動，SLIPA喉罩對老年患者的刺激更大，但這種刺激僅短暫出現，僅在插入或拔出喉罩5 min內較顯著，表明在操作喉罩時LMA Supreme喉罩的表現可能稍優于SLIPA喉罩。兩組患者的呼吸力學指標變化無明顯差異，術中通氣效果良好，在氣腹建立期間Ppeak、Pplat、Pmean均增加，肺的順應性下降。術中未發現由于喉罩位置不佳、移位和明顯胃脹、漏氣或通氣不良，這可能是由于我們使用了肌肉松弛劑，抑制了不必要的反射有關。這一結果與代世韜等[19]研究結果類似，表明兩種喉罩在老年患者腹腔鏡圍術期氣道管理方面相對安全有效。本研究患者術中術后沒有發生胃內容物反流誤吸，可能與患者嚴格遵循了禁食禁飲和未納入有誤吸危險的患者有關。SLIPA組拔出喉罩后僅有一例患者發生了輕微的喉痙攣，通過快速清除分泌物、托起患者下頜正壓通氣等處理后癥狀很快消失，該組患者整體的喉痙攣發生率較低，這與Modir等[20]研究結果存在一定差異。本研究發現，兩組患者術后咽喉疼痛的發生率較低且差異不明顯，可能與以下三個原因有關：(1)手術結束前均對患者進行了適當的鎮痛處理；(2)麻醉醫師操作手法輕柔而熟練；(3)喉罩置入時間較為短暫。出血是喉罩損傷咽喉部的直接證據。本研究發現老年患者使用SLIPA喉罩比LMA Supreme喉罩術后具有較高的出血率，可能首先是SLIPA喉罩插入難度更高(有更長的置入時間和更低的首次置入成功率)，其次是SLIPA喉罩是由比LMA Supreme喉罩柔韌性更低的硬質材料制做而成，使患者咽喉部發生損傷的幾率更高有關。

綜上，SLIP和LMA Supreme喉罩均能安全用于老年患者LC手術的通氣，LMA Supreme喉罩置入成功率優于SLIPA喉罩，且咽喉部損傷發生率更低。