胎兒側(cè)腦室增寬的危險因素及對新生兒早期神經(jīng)發(fā)育的影響

宋筱，汪雪雁，何丹，聶晶，席娜，楊菲，冷竹，孫玲玲，趙婧

(四川省婦幼保健院，1.醫(yī)學遺傳與產(chǎn)前診斷科；2.兒童保健科；3.超聲科，四川 成都 610000)

側(cè)腦室增寬是最常見的胎兒腦室增寬類型，當胎兒側(cè)腦室寬度超過10 mm時為側(cè)腦室增寬，側(cè)腦室增寬可以影響胎兒或新生兒神經(jīng)發(fā)育及預后。因此，測量側(cè)腦室寬度是產(chǎn)前超聲診斷的常規(guī)項目，也是評估胎兒神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要指標之一[1]。側(cè)腦室增寬胎兒的臨床轉(zhuǎn)歸和神經(jīng)發(fā)育預后是臨床關(guān)注的熱點，目前國內(nèi)外對側(cè)腦室增寬胎兒的研究主要集中在患兒預后觀察，以小樣本量、回顧性研究為主。對于胎兒側(cè)腦室增寬，臨床醫(yī)師在病案實例中咨詢困難，部分孕婦甚至選擇了不必要的引產(chǎn)[2]。本研究通過對500例側(cè)腦室增寬胎兒進行前瞻性研究，探討側(cè)腦室增寬胎兒的母嬰相關(guān)危險因素，及其對出生后神經(jīng)發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月四川省婦幼保健院經(jīng)超聲產(chǎn)前診斷為側(cè)腦室增寬和/或顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的胎兒，進一步行胎兒顱內(nèi)磁共振檢查，確定為側(cè)腦室增寬胎兒500例。病例納入標準：中孕期產(chǎn)前診斷彩超提示有側(cè)腦室增寬的單胎胎兒[3]，獲取孕婦知情同意后加入互聯(lián)網(wǎng)患者管理平臺，進行微信隨訪調(diào)查。根據(jù)胎兒側(cè)腦室增寬程度[4]分為輕度組1～1.2 cm，320例；中度組1.2～1.5 cm，118例；重度組≥1.5 cm，62例。孕婦平均年齡(26.48±9.31)歲；胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)檢查時間為孕周22～40周，平均(30.57±6.89)周；院內(nèi)孕婦276例，院外轉(zhuǎn)診孕婦324例。排除病例：孕婦因側(cè)腦室增寬或者其他原因咨詢醫(yī)生后選擇終止妊娠者，退出本次調(diào)查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法和指標

采用前瞻性調(diào)查研究方法，對參與研究的專職分診護士進行培訓。指導孕婦完成調(diào)查內(nèi)容，包括孕期首次檢測發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬的孕周、側(cè)腦室增寬程度、是否伴有顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)異常、孕婦TORCH病毒血清學檢查、介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果等檢查；觀察隨孕周增長側(cè)腦室寬度的發(fā)展情況和合并其他結(jié)構(gòu)異常情況；評估新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常結(jié)局；出生后1個月內(nèi)，應(yīng)用新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)評分法評估新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[5]；產(chǎn)后6個月應(yīng)用Gesell 評估法新生兒早期神經(jīng)發(fā)育水平：總分0～90分，分為輕度智力障礙(55～75分)、中度(40～54分)、重度智力障礙(25～39分)[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 各組母嬰相關(guān)危險因素結(jié)果比較

重度組顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、TORCH病毒發(fā)生率均高于中度組和輕度組，且中度組高于輕度組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重度組出現(xiàn)染色體異常1例。見表1。

2.2 各組側(cè)腦室寬度變化、生產(chǎn)方式、側(cè)腦室增寬類型結(jié)果比較

重度組側(cè)腦室寬度進展、引產(chǎn)、非孤立型側(cè)腦室增寬發(fā)生率均高于重度組和輕度組，且中度組高于輕度組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組側(cè)腦室寬度變化、生產(chǎn)方式、側(cè)腦室增寬類型結(jié)果比較[n(%)]

2.3 各組胎兒或新生兒發(fā)育異常結(jié)果比較

重度組胎兒或新生兒發(fā)育異常發(fā)生率均高于中度組和輕度組，且中度組高于輕度組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組胎兒或新生兒發(fā)育異常結(jié)果比較[n(%)]

2.4 各組新生兒神經(jīng)發(fā)育異常、NBNA評分及6個月Gesell評分結(jié)果比較

重度組新生兒發(fā)育異常發(fā)生率高于中度組和輕度組，且中度組高于輕度組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；重度組新生兒NBNA評分和6個月Gesell評分均低于中度組和輕度組，且中度組低于輕度組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組新生兒神經(jīng)發(fā)育異常、NBNA評分及6個月 Gesell評分結(jié)果比較

3 討論

側(cè)腦室是腦室系統(tǒng)的重要組成部分之一，腦室系統(tǒng)中的腦脊液循環(huán)通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，使腦脊液過多地積聚于腦室系統(tǒng)內(nèi)，均可造成側(cè)腦室形態(tài)的變化，以側(cè)腦室增寬最為常見。一般胎齡>28周的胎兒，胎兒神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞的快速增殖及腦實質(zhì)逐漸變大增加，側(cè)腦室發(fā)育基本穩(wěn)定，大約在6～8 mm(<10 mm)[7]。有研究[8-9]顯示，較多胎兒存在著輕度腦室增寬的情形，大多數(shù)輕度腦室擴張是偶然的和良性的，常無臨床意義，但少部分側(cè)腦室增寬為胎兒發(fā)育過程中受到遺傳、環(huán)境因素誘導是胎兒神經(jīng)疾病早期的重要征象。

引起側(cè)腦室增寬的病因眾多，本研究顯示，重度組顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、TORCH病毒、染色體異常、宮內(nèi)感染發(fā)生率均高于中度組、輕度組。TORCH病毒感染包括弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒，可增加側(cè)腦室增寬的風險；妊娠期巨細胞病毒感染是側(cè)腦室增寬的危險因素之一；染色體異常尤其L1CAM基因變異是導致胎兒側(cè)腦室增寬和腦發(fā)育異常的危險因素。而重度側(cè)腦室增寬也提示胎兒染色體異常增加的可能性，以21三體等非整倍體的發(fā)生風險為主。若妊娠期發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬應(yīng)密切隨訪觀察其增寬變化及有無其它腦室的異常改變，輕度和中度隨著妊娠時間的延長，側(cè)腦室寬度可出現(xiàn)逐漸縮小，甚至消退。重度側(cè)腦室增寬在隨著妊娠周數(shù)的增加，增加了胎兒不同程度神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷等預后不良風險，臨床措施多選擇適時及恰當?shù)慕K止妊娠，使產(chǎn)婦選擇引產(chǎn)的可能性增加。輕度孤立性側(cè)腦室增寬一般是正常的生理變化，非孤立型側(cè)腦室增寬胎兒合并染色體異常、病毒感染等其他異常癥狀，在重癥側(cè)腦室增寬者中發(fā)生率更高，顯著影響孕婦及家屬繼續(xù)妊娠的意愿[10-12]。非孤立性側(cè)腦室增寬也有導致顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)異常、心血管異常情況的發(fā)生。胎兒側(cè)腦室增寬程度與預后密切相關(guān)，重度側(cè)腦室增寬常伴有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)外的結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，如心血管異常、肺發(fā)育不良、腦積水、腦膨出、DWM、ACC等顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常[13]。ACC是最常見的腦缺陷，重度側(cè)腦室增寬增加了伴發(fā)ACC發(fā)生的可能性。DWM 是指涉及小腦和后顱窩的畸形復合體，胎兒側(cè)腦室增寬 增加了DWM 發(fā)生概率。重度胎兒側(cè)腦室增寬導致腦脊液回流受阻，腦積水的發(fā)生率增加，顱內(nèi)壓力增加進一步引起腦室病理性增寬。胎兒側(cè)腦室增寬也引起側(cè)腦室代償性擴張，影響大腦皮質(zhì)發(fā)育，導致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，并影響新生兒遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[14-15]。本研究顯示，輕度組、中度組和重度組胎兒或新生兒發(fā)育異常發(fā)生率和神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生率均顯著升高。提示要密切關(guān)注側(cè)腦室增寬胎兒，加強產(chǎn)前超聲檢查，減少其不良臨床預后。

綜上所述，如果產(chǎn)前胎兒發(fā)生腦室擴張，孕婦需要到有產(chǎn)前診斷能力的醫(yī)療中心進行超聲診斷和咨詢，應(yīng)告知關(guān)于側(cè)腦室增寬的多樣性情況，包括進展成腦積水、消退、穩(wěn)定等，影響預后的主要是其是否伴有其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、病毒感染、染色體異常等。側(cè)腦室嚴重增寬胎兒更易發(fā)展為進展型增寬，導致孕婦引產(chǎn)率增加，并且胎兒或新生兒發(fā)育異常及神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生率顯著增加。因此，應(yīng)加強產(chǎn)前診斷的預測和評估，完善相關(guān)檢查，才能為產(chǎn)前臨床咨詢提供可靠信息和有力依據(jù)，降低出生缺陷率。