超聲造影評分法聯合TI-RADS分類鑒別診斷甲狀腺結節價值探討

章林麗，施娜，楊艷婷，楊增娣，任明磊，呂永燕，童清平

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院超聲診斷科，安徽 合肥 230031)

甲狀腺結節發生率為19%～67%，且呈逐年增長趨勢，是現階段惡性腫瘤中增長速率最快的類型之一[1]。超聲檢查因具有非侵入性、方便、快捷，且可重復性較高的特點，廣泛應用于結節性甲狀腺疾病的篩查和鑒別診斷[2-3]。目前，超聲可檢測出直徑>2 mm微小結節。然而，臨床上由于微小甲狀腺結節體積較小，鑒別診斷具有一定的難度，單個指標敏感度與特異度均不高，容易受到人為因素的影響[4]。甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)可對結節展開標準化分級診斷[5]。超聲造影是從形態學到功能性成像的進階，通過低聲能發射聲波，與脈沖反向諧波造影結合呈現不同生理與病理情況下血流灌注情況[6]。本研究通過甲狀腺結節超聲造影評分法聯合常規超聲TI-RADS分類鑒別良惡性，并與病理結果對照，旨在探討二者聯合對甲狀腺結節鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2019年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院收治的85例甲狀腺結節患者臨床資料，共檢測出結節128個。其中，男性16例，女性69例；年齡21～81歲，平均(47.84±11.99)歲；結節直徑3～31 mm，平均(9.25±3.10)mm；結節單發48例，多發37例；甲狀腺良性結節79個，惡性結節49個。納入標準：(1)術后病理確診；(2)檢查前未進行化療、放療以及其它抗腫瘤性治療；(3)術前進行甲狀腺與頸部淋巴結高頻超聲與超聲造影檢查；(4)圖像質量佳；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)既往頸部手術史；(2)合并其他甲狀腺疾病；(3)合并嚴重并發癥者；(4)孕產婦或哺乳期婦女；(5)未取得最終病理結果者。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影檢查 通過HITACHI Preirus、邁瑞DC-7超聲儀，頻率設置為6～15 MHz，淺表探頭：EUP-L7-4、L12-4。患者取仰臥位，暴露頸部，于患者甲狀腺區域，通過探頭進行縱向、橫向多切面探查掃描，觀察甲狀腺左右葉、峽部、兩側淋巴結，發現病灶后，觀察病灶形態、邊界、大小、聲暈、回聲、縱橫比、鈣化、周圍淋巴結等。常規掃描后，掃描模式切換為超聲造影，頻率為4～9 MHz，對比劑Sono Vue，機械指數設置為0.08～0.12，確定最佳切面，保持觀察切面不變，選擇相同切面進入，將對比劑混懸液經肘正中靜脈注射，劑量為1.0～2.4 mL，實時觀察結節中對比劑微泡灌注狀態，動態圖像采集90～120 s，記錄動脈期及靜脈期增強特征，觀察病灶范圍變化情況。

1.2.2 超聲造影評分法評分標準[7]陽性指標判斷：(1)不完整環狀增強；(2)病灶不均勻增強；(3)結節周邊的增強時間較實質部分一致或較晚；(4)結節內增強開始時間較實質晚；(5)和實質相比，結節周邊峰值強度低或等回聲；(6)和實質相比，結節內部峰值強度低回聲。每項陽性表現記 1分，每個結節最后評分結果為 6個指標總和。

1.2.3 TI-RADS分類方法 (1)TI-RADS 1類：正常；(2)TI-RADS 2類：良性(結節惡性風險低至0%)；(3)TI-RADS 3類：可能為良性(結節惡性風險程度<5%)；(4)TI-RADS 4類：可疑為惡性(結節惡性風險度為5%～80%)，可細分為4A類(結節惡性風險度為5%～10%)、4B類(結節惡性風險度為10%～70%)、4C類(結節惡性風險度為70%～80%)；(5)TI-RADS 5類：可能為惡性(結節惡性風險度>80%)，即惡性腫瘤模式B；(6)TI-RADS 6類：包括活檢病理證實的惡性結節與腫瘤模式C。以1類為正常，2類、3類、4A類為良性，4B類、4C類、5類、6類為惡性[8]。見圖1。

1.2.4 聯合診斷判定標準 (1)超聲造影評分<臨界值時，TI-RADS 3類、TI-RADS 4A類保持不變，TI-RADS 4B類下調為4A類；(2)超聲造影評分≥臨界值時，TI-RADS 3類上調為4A類，TI-RADS 4A類上調為4B類。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 良惡性結節超聲造影評分結果比較

良性超聲造影評分結果低于惡性結節(P<0.05)。見表1。

表1 良惡性結節超聲造影評分結果比較

2.2 良惡性結節TI-RADS分類結果比較

良性結節TI-RADS分類中2類、3類比例高于惡性結節，4類B與4類C比例低于惡性結節(P<0.05)。見表2。

表2 良惡性結節TI-RADS分類結果比較[n(%)]

2.3 超聲造影評分法聯合TI-RADS分類鑒別診斷甲狀腺結節效能分析

超聲造影評分法聯合TI-RADS分類鑒別診斷甲狀腺結節ROC曲線下AUC=0.901，高于單獨超聲造影評分法檢測的0.788，高于單獨TI-RADS分類的0.810(P<0.01)。見表3及圖2。

表3 超聲造影評分法聯合TI-RADS分類鑒別診斷甲狀腺結節效能分析

3 討論

女性的甲狀腺結節發病率高于男性，發病年齡多在30歲以上[9]。早期發病隱匿，隨著病情的發展，患者可表現為呼吸、吞咽困難、聲音嘶啞，對患者健康與生活造成極大的影響，甲狀腺結節早期診斷是治療成功的關鍵環節[10]。因為甲狀腺結節普遍性以及聲像圖多樣與復雜性，二者征象往往存在交叉的情況，為其鑒別帶來一定困難。

以往認為超聲檢查不能可靠區分鑒別甲狀腺良惡性結節，Moon等[11]研究指出，超聲雖不能絕對區分良、惡性，但良性影像多為邊界清晰、包膜完整的實性或囊性多發結節；惡性則通常邊界不清晰，形態不規則、低回聲、砂粒樣鈣化等。美國放射學會制定BI-RADS對結節展開標準化分級來提高診斷準確率[12]。本研究發現，TI-RADS分類對良惡性鑒別有診斷意義，一方面說明傳統超聲對甲狀腺良惡性結節鑒別有效，另一方面也采用規范和標準分類標準進行分析，一定程度上避免了醫師主觀診斷。然而，常規超聲掃描不能敏感反映血管變化情況，而超聲造影可準確清晰顯示腫瘤及其周圍血管的走行與分布。因此，本研究通過超聲造影評分法將超聲造影評分低于界值的 TI-RADS 4B類結節下調為 4A類，將超聲造影評分高于界值的 TI-RADS 3級、4A類結節上調為4B類。

本研究以手術后病理結果為金標準，通過ROC曲線分析甲狀腺超聲造影評分法聯合TI-RADS分類鑒別結節良惡性價值，曲線下面積AUC是診斷試驗的最佳評價指標，理想AUC值為1，0.5～0.7代表診斷價值低，0.7～0.9代表診斷價值中等，>0.9代表診斷價值高[13]。本研究結果顯示，超聲造影評分法與TI-RADS分類鑒別診斷甲狀腺結節ROC曲線下AUC分別為0.788、0.810，具有中等診斷價值，二者聯合應用，AUC達到0.901，診斷價值高，明顯高于二者單獨應用，進一步說明超聲造影評分法聯合TI-RADS分類可有效提高疾病診斷價值，這與曹春莉等[14]研究結果一致。部分惡性結節常規超聲顯示結節內部回聲顯示均勻，診斷為4A類，但超聲造影結果顯示結節邊界欠清，內可見灌注缺損區，分析原因，可能為惡性結節的內部已然表現為血供不足，但尚未液化壞死，超聲造影的應用提高了常規超聲TI-RADS分類法診斷效能。本研究顯示，超聲造影評分法聯合TI-RADS分類仍存在一定誤診及漏診情況，可能是因為本研究納入結節體積小，部分結節雖為惡性，但尚未突破基底膜，往周圍組織浸潤，或是浸潤的范圍尚較小，缺乏典型表現等。

綜上所述，超聲造影評分法、TI-RADS分類對甲狀腺結節性質的鑒別診斷均具有較好的提示作用，二者聯合可有效提高診斷價值，對甲狀腺結節的術前診斷、評估及治療方案的選擇有重要意義。