妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦血清MMP-9、PLTP、IL-18水平及臨床意義

池晶晶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、血清轉(zhuǎn)氨酶及膽汁酸水平增高為主要特征，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎等多種圍生兒并發(fā)癥[1-2]。早期診斷ICP并及早干預(yù)，對(duì)于改善圍生兒預(yù)后尤為重要。血清總膽汁酸(total bile acid，TBA)被認(rèn)為是診斷ICP最敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但其異常升高出現(xiàn)通常較晚，不利于早期診斷，且其表達(dá)在不同人群中存在較大差異，使得其作為診斷指標(biāo)可能并不全面[3]。因此，探尋更加精確的適合ICP的診斷指標(biāo)有著重要意義。基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)是一組鋅離子和鈣離子依賴(lài)的內(nèi)源性蛋白水解酶家族，對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白成分有降解作用，能夠直接影響滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮肌層的浸潤(rùn)和血管重鑄，參與妊娠過(guò)程的調(diào)節(jié)，并與多種病理妊娠發(fā)生相關(guān)[4]。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)作為MMPs家族的重要成員，被認(rèn)為與妊娠并發(fā)癥的關(guān)系尤為密切[5]。磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(phospholipid transporter，PLTP)在膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮著重要作用，其表達(dá)增高能夠促進(jìn)膽汁酸合成，從而可能通過(guò)引起血脂改變而促進(jìn)ICP發(fā)生[6]。白細(xì)胞介素-18(IL-18)是一種有著多種生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，參與了多種肝受損病理過(guò)程[7]。本研究通過(guò)檢測(cè)ICP患者血清MMP-9、PLTP、IL-18水平變化，旨在探討其與ICP發(fā)病的關(guān)系，為ICP的診治提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2019年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩的ICP孕產(chǎn)婦80例，均單胎妊娠，無(wú)ICP以外的其他妊娠并發(fā)癥，參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)》[8]中ICP診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡(28.64±3.95)歲，分娩孕周(38.76±1.12)周，體質(zhì)指數(shù)(25.78±1.86)kg/m2；輕度48例，重度32例。另選取同期住院分娩的40名正常單胎孕產(chǎn)婦為對(duì)照組，均無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，年齡(28.21±3.76)歲，分娩孕周(38.36±1.15)周，體質(zhì)指數(shù)(25.48±1.71)kg/m2。所有對(duì)象均排除孕期及孕前嚴(yán)重感染、內(nèi)分泌疾病、肝臟病變和近期手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，均不存在嚴(yán)重酗酒史及長(zhǎng)期藥物濫用史。兩組年齡、分娩孕周、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究征得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均對(duì)研究充分知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

入院時(shí)，所有孕婦均采集空腹外周靜脈血5 mL，離心3 000 rpm，10 min后留取上清液，做好標(biāo)記，置于-80 ℃環(huán)境下保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附法進(jìn)行MMP-9、PLTP、IL-18水平的測(cè)定。MMP-9檢測(cè)試劑盒為美國(guó)Sigma-Aldrich公司產(chǎn)品，PLTP檢測(cè)試劑盒為武漢華美生物科技有限公司產(chǎn)品，IL-18檢測(cè)試劑盒為美國(guó)RD公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。此外，采用日立7060型全自動(dòng)分析儀進(jìn)行血清TBA及肝功能檢測(cè)，血脂包括總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組TBA及肝功能指標(biāo)比較

ICP組TBA明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且重度組明顯高于輕度組(P<0.05)，但輕度組與對(duì)照組TBA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICP組肝功能指標(biāo)TBIL、DBIL、ALT、AST均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且重度組上述肝功能指標(biāo)高于輕度組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組TBA及肝功能指標(biāo)比較

2.2 各組血清MMP-9、PLTP、IL-18水平比較

ICP組血清MMP-9、PLTP、IL-18水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；且重度組高于輕度組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組血清MMP-9、PLTP、IL-18水平比較

2.3 血清MMP-9、PLTP、IL-18水平與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，ICP組血清MMP-9、PLTP、IL-18水平與TBIL、ALT、AST水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，而與DBIL無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血清MMP-9、PLTP、IL-18水平與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 血清MMP-9、PLTP、IL-18水平診斷ICP及重度ICP的ROC曲線(xiàn)分析

MMP-9、PLTP、IL-18診斷ICP的ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，三者曲線(xiàn)下面積分別為0.710(95%CI：0.597～0.823)、0.979(95%CI：0.951～1.000)和0.953(95%CI：0.910～0.997)，最佳界值分別為721.54 ng/mL、3.37 pg/mL和47.84ng/L，敏感度分別為69.2%、92.3%和88.8%，特異度分別為66.7%、93.8%和86.5%。MMP-9、PLTP、IL-18診斷重度ICP的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.658(95%CI：0.539～0.777)、0.963(95%CI：0.921～1.000)和0.911(95%CI：0.838～0.984)，最佳界點(diǎn)分別為816.25ng/mL、4.64pg/mL和62.17ng/L，敏感度分別為62.4%、88.7%和87.1%，特異度分別為66.8%、97.2%和85.3%。見(jiàn)圖1和圖2。

3 討論

MMPs是一組內(nèi)切蛋白酶家族，主要作用是降解細(xì)胞外基質(zhì)，在組織重構(gòu)及維持細(xì)胞外基質(zhì)的生理穩(wěn)態(tài)及血供上起著至關(guān)重要的作用；其參與血管新生活性的調(diào)節(jié)，在胎盤(pán)植入、妊娠早期胎盤(pán)形成等妊娠多個(gè)階段中起著重要的作用[9]。MMP-9是MMPs家族的重要成員，被發(fā)現(xiàn)與多種妊娠并發(fā)癥相關(guān)。有研究[10]表明，MMP-9異常表達(dá)是內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的重要原因，而內(nèi)皮細(xì)胞功能異常又是子癇前期的重要病理生理過(guò)程。Fortunato 等[11]發(fā)現(xiàn)，胎兒羊膜MMP-9表達(dá)異常增高與羊膜過(guò)早破裂有關(guān)。此外，MMP-9表達(dá)異常還可影響胎盤(pán)血管生成，使得胎盤(pán)血流灌注不足、缺血缺氧，胎盤(pán)組織血液供應(yīng)及物質(zhì)交換障礙，從而促使ICP病理變化[12]。本研究顯示，ICP組血清MMP-9水平明顯高于對(duì)照組，且重度組明顯高于輕度組，提示MMP-9可能與ICP發(fā)病有關(guān)，并能夠反映其病情嚴(yán)重程度。因此，MMP-9表達(dá)增高可能是ICP發(fā)病的重要因素。

PLTP是一種轉(zhuǎn)運(yùn)磷脂酰膽堿的蛋白質(zhì)，由476個(gè)氨基酸組成，廣泛表達(dá)于胸腺、卵巢及胎盤(pán)等多種人體組織。研究[13]發(fā)現(xiàn)，PLTP在胎盤(pán)中主要定位于胎盤(pán)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，其通過(guò)載體介導(dǎo)磷脂在脂蛋白間的穿梭，還可介導(dǎo)游離膽固醇、維生素E及脂質(zhì)小分子的轉(zhuǎn)運(yùn)。PTLP異常高表達(dá)可引起低密度脂蛋白(LDL)分泌增加，高密度脂蛋白(HDL)分泌減少[14]。PLTP可促進(jìn)HDL的成熟增大，進(jìn)而促進(jìn)肝臟對(duì)HDL的攝取清除，加快膽汁酸合成，且能夠直接刺激肝臟合成膽汁酸[15]。本研究顯示，ICP組血清PLTP水平明顯高于對(duì)照組，且重度組明顯高于輕度組，提示PLTP可能與ICP發(fā)病及病情嚴(yán)重程度相關(guān)。ICP發(fā)生機(jī)制可能包括：(1)胎盤(pán)PLTP過(guò)表達(dá)促進(jìn)HDL顆粒的增大、成熟，提高肝臟對(duì)HDL的攝取清除，增加膽汁酸合成；(2)血清中高水平的PLTP對(duì)肝臟造成直接刺激，促進(jìn)膽汁酸合成[16]。因此，推測(cè)PLTP可能是ICP發(fā)病機(jī)制中的重要因子。

IL-18是一種多效能的TH1型細(xì)胞因子，其參與了多種肝細(xì)胞損害過(guò)程。IL-18表達(dá)增高可誘導(dǎo)TH1型免疫反應(yīng)，進(jìn)而加重肝細(xì)胞損傷，且能促進(jìn)單核-吞噬細(xì)胞對(duì)TH1型細(xì)胞因子的分泌，從而促進(jìn)病情進(jìn)展[17]。IL-18還可刺激NK細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)肝微循環(huán)障礙，致使肝臟局部缺血，抑制了肝臟的氧化磷酸化，造成肝損害[18]。李楓林等[19]研究表明，IL-18在肝臟脂肪病變過(guò)程發(fā)揮著重要作用，可作為肝細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志因子。還有研究[20]發(fā)現(xiàn)，IL-18在肝細(xì)胞炎性損傷中有著不可忽視的作用，可作為慢性乙肝肝炎病情評(píng)估及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。但目前關(guān)于IL-18與ICP所致肝損害的關(guān)系仍未明確。本研究顯示，ICP組血清PLTP水平明顯高于對(duì)照組，且重度組明顯高于輕度組，提示PLTP也可能與ICP發(fā)病及病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

血清TBA被認(rèn)為是診斷ICP的最敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但其在不同人群中的表達(dá)存在較大差異，使得其作為診斷指標(biāo)可能并不全面。本研究顯示，雖然ICP組及重度ICP組血清TBA均明顯高于對(duì)照組，但輕度ICP與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故僅以TBA作為診斷指標(biāo)可能存在一定局限，臨床迫切需要尋找更為敏感的診斷標(biāo)志物。本研究進(jìn)一步采用ROC曲線(xiàn)分析了血清MMP-9、PLTP、IL-18水平診斷ICP的曲線(xiàn)下面積分別為0.710、0.979、0.953，診斷重度ICP的曲線(xiàn)下面積分別為0.658、0.963、0.911，這表明三者均對(duì)ICP診斷有重要價(jià)值，且以PLTP診斷效能最高。

綜上所述，血清MMP-9、PLTP、IL-18可能參與了ICP的發(fā)生、發(fā)展，其表達(dá)檢測(cè)對(duì)于ICP的診斷、分度有重要意義。