休閑潛水與哮喘的關系研究進展*

俞旭華 綜述，李 慈，徐佳駿，方以群，劉文武 審校

(海軍軍醫大學海軍特色醫學中心潛水與高氣壓醫學研究室，上海 200433)

隨著生活水平的提高，休閑潛水越來越受歡迎。哮喘是一種常見疾病，普通人群患病率約為7%，潛水員哮喘患病率可能與普通人群相似[1]。LIPPMANN等[2]對833名亞太地區潛水員警報網成員進行的調查結果顯示，回復的268名潛水員中罹患哮喘40名(14.9%)?！跋欠駮绊懶蓍e潛水”長期以來這一直是休閑潛水領域討論的焦點，最常見的問題是哮喘患者是否可以潛水、什么情況下潛水對哮喘潛水員較為安全[3-4]。理論上，哮喘患者氣道阻塞、氣體潴留等病理表現會增加潛水時罹患肺氣壓傷的風險。同時，哮喘潛水員支氣管痙攣和急性哮喘發作的風險可能會增加，哮喘急性發作可能會導致恐慌和溺水。因此，傳統觀念認為，哮喘患者不允許潛水[5]。而按目前的一些哮喘患者潛水指南，輕癥哮喘患者允許潛水[6]。但迄今為止，尚無流行病學證據表明哮喘潛水員肺氣壓傷、減壓病或死亡的相對風險會增加。而現實情況中哮喘潛水員的潛水事故發生率很低。因此，有必要重新審視哮喘患者是否能進行潛水?，F對已有的相關文獻報道簡要綜述如下。

1 哮喘與潛水肺氣壓傷風險

潛水期間一些環境因素可能增加哮喘潛水員發生急性支氣管痙攣的風險。潛水時呼吸冷和(或)干燥氣體、潛水時海水吸入、調節器故障導致吸入霧化的高滲鹽水、過度勞累(尤其是未接受過訓練的潛水員)等均可能誘發急性支氣管痙攣。更罕見的原因包括使用花粉污染的氣瓶也可導致潛水員過敏。DAVIES等[7]報道了1名37歲的潛水員在潛水時出現了嚴重哮喘發作。進一步調查發現，其氣瓶中的空氣被墻草屬植物的花粉污染，導致該潛水員過敏。

哮喘患者的慢性氣道炎癥會導致氣道重構，使其失去彈性，從而增加肺氣壓傷的易感性。雖然一些哮喘患者肺功能檢測結果正常，但仍然存在外周氣道阻力異常增加和彈性下降等情況[8]。針對14名發生肺氣壓傷的淺深度潛水員進行的研究發現，與10名對照潛水員和34名健康志愿者比較，受傷潛水員最大吸氣時靜態反沖壓力和肺膨脹指數分別顯著增加和減少，說明肺擴張性下降，也反映了肺空氣間隙減小和氣道相對僵硬，如此可能增加支氣管周圍肺泡組織的彈性應力，從而增加肺泡壁破裂的風險[9]。

小氣道在哮喘的病理生理學中發揮了重要作用，肺功能檢測正常的哮喘患者可能仍然存在小氣道功能障礙，但目前的肺功能檢測無法評估小氣道疾病[5]。TETZLAFF等[10]發現，與15例無肺氣壓傷的減壓病患者比較，15例肺氣壓傷患者50%和25%肺活量時的呼氣中段流速顯著下降，提示小氣道疾病導致不可逆的外周氣道阻塞。小氣道關閉可能導致阻塞部位遠端區域氣體潴留，從而增加了發生肺氣壓傷的風險。對1975-1997年英國皇家海軍潛艇脫險訓練期間發生的10例肺氣壓傷患者進行分析后發現，用力肺活量(FVC)較低與肺氣壓傷存在關聯[11]，低FVC不是肺氣壓傷的一個特異性危險因素。

2 潛水對肺功能的影響

潛水是否會對哮喘潛水員肺功能產生不利影響目前尚無定論。IVKOVIC等[12]發現，與健康潛水員比較，單次、淺深度、泳池潛水也會降低哮喘潛水員用力1秒呼氣量(FEV1)、FEV1與FVC比值(FEV1/FVC)和用力呼氣流量。有研究表明，即使是5 m的單次潛水也可能影響哮喘潛水員小氣道功能。CIRILLO等[13]評估了50 m 自攜式潛水對15例特應性非哮喘患者和15例健康受試者肺功能和氣道對乙酰甲膽堿反應的影響，2組研究對象均接受肺功能檢測和常見環境過敏原的皮膚點刺試驗，自攜式水下呼吸器(SCUBA)潛水之前24 h、潛水后20 min和24 h，以及高壓艙暴露后進行乙酰甲膽堿激發試驗。結果顯示，特應性非哮喘者SCUBA潛水與乙酰甲膽堿誘發的早期氣道高反應性有關。然而，乙酰甲膽堿激發試驗的高靈敏度和低特異度導致結果闡述困難。USTRUP等[14]發現，健康潛水員在高壓環境中長期暴露于壓縮空氣可能加強非特異性支氣管收縮刺激誘發的氣道反應。LAWRENCE等[15]對356名潛水員中的19名哮喘潛水員進行了研究，其中5名潛水員未接受治療，11名單純采用沙丁胺醇治療，而僅3名潛水員接受正規哮喘預防治療。結果顯示，開放式SCUBA潛水能顯著降低呼氣峰值流速(PEF)，但哮喘患者下降更多。需要指出的是該研究的對象異質性較大，從而可能影響結論。

3 哮喘與休閑潛水風險的關系

基于相關理論和一些小型研究，哮喘一直被認為是休閑潛水的絕對禁忌證。然而，實際上潛水員哮喘患病率與普通人群相似，并且許多哮喘患者潛水并未發生潛水相關事故或疾病。目前，有關哮喘和潛水風險的流行病學數據有限。大多數研究為回顧性研究、問卷調查或針對上報的潛水事故信息進行的回顧性分析，結果存在爭議。有研究對 231名休閑潛水員進行了肺功能檢測，結果顯示，分別有10.0%、1.7%、0.4%存在輕、中、嚴重氣道阻塞，氣道阻塞總體患病率為12%，但未報道氣道阻塞潛水員是否發生了任何并發癥[16]。針對104名16～40歲潛水員進行的一項問卷調查結果顯示，89名受訪者自小患有哮喘，其中9名潛水員認為在喘息后1 h可以安全潛水，且進行過1 241次潛水，其余哮喘患者進行了12 864次潛水，均未發生潛水事故。調查696名潛水員后發現，5.3%的潛水員承認診斷為哮喘，在6 000次潛水中未有肺氣壓傷的情況出現[17]。針對潛水員警報網1987-1990年發生的潛水事故進行的回顧性分析，結果顯示，1 213例減壓病患者中196名潛水員患有動脈氣栓，其中16名有哮喘病史，其中7名為當前哮喘患者[7]。該研究將潛水員警報網的696名潛水員作為對象，其中37名有哮喘病史，13名為當前哮喘患者。結果顯示，哮喘潛水員發生動脈氣栓風險增加，對于所有哮喘患者，優勢比為1.58；對于當前哮喘患者，優勢比為1.98。但因可信區間較大，差異無統計學意義(P>0.05)，說明還需更多的對照研究加以證實。潛水員警報網進行的另一項關于潛水員哮喘的調查涉及269名參與56 334次潛水的潛水員，其中大多數存在活動性哮喘，正在使用藥物治療。55.8%的潛水員潛水前服用藥物，26.4%的潛水員有過去因哮喘而住院的病史，僅8例患者出現11次減壓性疾病[17]。因此，該研究認為哮喘患者的減壓性疾病風險高于普通潛水員。澳大利亞和新西蘭的100名死亡潛水員中9名潛水員為哮喘患者，提示哮喘使潛水風險增加[18]。MULLER等[19]對潛水與哮喘相關文獻進行了分析，結果顯示，雖然理論上講，哮喘潛水員的風險增加，但流行病學研究并未顯示這些潛水員發生肺氣壓傷、減壓病和動脈氣體栓塞的風險增加。

4 哮喘潛水員的潛水活動建議

由于哮喘不是單一疾病，而且患者在促發因素、肺功能和氣道阻塞程度以及氣道可逆性方面存在差異，因此，對每名哮喘潛水候選人的評估應考慮個體差異[20]。

相關指南針對潛水員的哮喘提出了建議。有研究表明，潛水禁忌證應包括以下內容：(1)明顯的阻塞性肺病，FEV1、FVC和最大自主通氣量的75%預測值處于下限；(2)過去2年內有哮喘發作；(3)需要預防性治療；(4)有任何與運動或吸入冷空氣相關的支氣管痙攣發作[21-22]。其他潛水機構或專家對其有相對寬松的標準。多數專家建議，氣道變異性明顯的哮喘患者(可能即使沒有明顯原因也會出現哮喘惡化)、哮喘觸發因素不明確的哮喘患者、肺功能檢查結果異常的哮喘患者，以及運動、寒冷或情緒誘發的哮喘患者,不能潛水。JENKINS等[23]認為，過去5年內只要出現過任何哮喘癥狀則不能潛水。而英國體育潛水醫學委員會建議，如果目前哮喘控制良好、肺功能正常、運動試驗結果陰性則哮喘患者可以潛水。在潛水季節，哮喘潛水員應監測哮喘癥狀，并每天進行2次PEF檢測，如果有以下任何一種情況則不能潛水：(1)活動性哮喘(如潛水前48 h內需藥物緩解癥狀)；(2)PEF下降(從最佳值下降大于10%)；(3)PEF變異增加(晝夜變化大于20%)。對于過敏性哮喘患者，過敏是導致哮喘的唯一誘發因素，若肺功能正常則可以潛水。美國水下和高氣壓醫學會建議，需急救用藥的哮喘患者不能潛水。對輕中度哮喘患者，肺功能檢測正常則可以潛水；一旦出現哮喘發作則不能潛水，直到肺功能檢測或進行運動激發試驗顯示氣道功能恢復正常[24]。

澳大利亞和新西蘭胸科學會建議，過去5年內存在疾病活動的哮喘患者不能參加休閑潛水。如果哮喘病史超過5年則應進行支氣管激發試驗，以確定是否存在氣道高反應性[23]。首選的激發試驗是模擬潛水期間的條件，如采用高滲鹽水、甘露醇、冷干燥空氣或運動激發試驗。同時，該協會也指出，對于有哮喘病史、當前無癥狀、肺功能較好的患者，基于潛水員水下可能遇到的環境刺激后大部分均會誘發支氣管高反應性(運動期間呼吸干燥空氣和海水吸入等)[25]，因此，強烈推薦采用這些刺激檢測支氣管高反應性，檢測結果應該納入潛水風險評估。但檢測存在一定的假陰性與假陽性，因此，其他一些國家和地區并未采納。相關研究表明，即使FEV1超過預測值的80%、25%和50% FVC時的呼氣中段流量也可以幫助區分發生并發癥高風險和低風險患者[10，26]。

5 哮喘潛水員的評估

評估哮喘患者是否適合SCUBA潛水時應該考慮個體差異。潛水前哮喘患者需接受潛水醫師的全面評估。潛水醫師需考慮到患者自身的身體狀況、是否了解海況(水溫、水流、表面狀態等)，以及遵守推薦的潛水深度、時間限制等[14，27]。MULLER 等[28]指出，哮喘潛水員的評估需考慮3個方面情況，即哮喘是否控制、哮喘惡化次數和治療的順應性。

評估應包括詳細的病史回顧和體格檢查、肺功能檢測(包括休息時氣道可逆性檢測和預測的75%最大運動能力時的肺功能檢測)。氣道反應性檢測(包括乙酰甲膽堿或高滲鹽水激發試驗)假陽性率較高，多數國家已放棄使用激發試驗檢測氣道反應性，但基于休息和運動肺功能檢測制定的標準可用于安全潛水的評估[29]。

如果肺功能檢測結果異常(FEV1<80%、FEV1/FVC<0.8)或肺功能檢測結果正常，但氣道可逆性檢測或運動激發試驗結果陽性則建議不參與潛水。嚴重哮喘及未控制哮喘或患有寒冷、運動或情緒誘發的哮喘患者建議不要潛水[30]。

哮喘患者(包括慢性預防性吸入糖皮質激素治療的哮喘患者)哮喘控制良好、肺功能檢測結果陰性、運動試驗陰性可允許潛水。48 h內有呼吸系統癥狀并且需使用支氣管擴張劑急救的患者不能參與潛水。按英國的相關指南，特別是在潛水季節，哮喘潛水員應進行PEF檢測，PEF下降大于或等于10%則不適合潛水，直至PEF下降恢復至其最佳值的10%以內維持大于或等于48 h方可允許潛水[6]。

潛水候選者的“大肺”可能與阻塞性氣道疾病混淆，其肺功能異常表現為FEV1正常，但FEV1/FVC較低，但進一步評估未得到阻塞性氣道疾病的證據。這些潛水員因FVC較大，導致FEV1/FVC比率降低，但無哮喘癥狀，不會導致氣體潴留，哮喘激發試驗也陰性，因此，不是潛水的禁忌證[31]。

6 小 結

雖然哮喘患者潛水發生嚴重并發癥的理論風險較大，但現實經驗表明，哮喘潛水員發生潛水事故罕見。因幾乎不可能進行隨機臨床試驗以驗證二者的關系，故基于現實經驗、研究結果和調查的數據來了解哮喘或哮喘病史患者潛水相關風險是好途徑。迄今為止，尚未發現哮喘或哮喘病史患者潛水事故風險增加的明確證據，期待進一步相關研究。