臂叢神經損傷術后康復治療研究進展*

農飛玉 綜述，龍耀斌，黃雅琳 審校

(廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 南寧 530007)

臂叢神經損傷(BPI)是最常見的周圍神經損傷之一，是一種致殘性疾病，多見于交通事故[1]。損傷所致的肢體功能障礙嚴重影響患者工作和生活。現階段臨床主要治療方式為手術結合術后常規康復治療，相關顯微外科技術已相對完善[2-4]，而術后常規康復治療進展較慢，新型康復方式的研究逐漸受到重視。現收集國內外相關文獻對BPI術后的康復治療進展綜述如下，并對未來新型康復方式進行展望。

1 BPI概述

BPI是因外力直接或間接作用引起的一種致殘性周圍神經病變，常見于工傷、交通事故、產傷等[1]。交通事故所致BPI最為常見，中青年男性是BPI的主要人群。臂叢神經由頸5～頸8神經根前支和第1胸神經根部分前支共同構成，其分支主要分布在上肢，為肩部、手臂、手腕和手指肌肉提供運動和感覺神經支配[1]。臨床工作中上(中)干型BPI是最常見的損傷類型，占60%；全臂叢型占20%～30%；下(中)干型和束支型相對較少見[5]。損傷常導致患側上肢運動及感覺功能障礙，76%患者伴神經病理性疼痛[6]，這種疼痛對大多數傳統疼痛緩解治療具有抵抗力[7]，不僅對患者身心健康產生巨大影響，而且給家庭及社會帶來沉重負擔[1]。當前，BPI主要的治療方式為手術結合術后康復治療。

2 BPI的手術治療

BPI現有的手術治療技術主要為神經探查修復、神經移植、神經移位、近靶移位、游離肌肉移植功能重建等[1-3]。臨床醫師常根據神經根撕脫類型和功能神經的可用性選擇臂叢外或叢內供體神經進行神經化[4]。O′GRADY等[2]對上干型BPI兒童分別進行神經移植術和遠端神經轉移術，術后隨訪2年，所有患兒肩、肘關節功能均有所改善；神經轉移組患兒肩外旋和前臂旋后改善較顯著。目前，BPI的手術治療效果已獲得了一定的肯定，強化術后康復治療是今后研究的重點。

3 BPI術后的康復治療

3.1運動療法

3.1.1運動方案的選擇 根據患者臂叢損傷情況和手術方式，康復醫師為其選擇合適的運動方案進行規范化康復訓練：(1)深吸氣治療——膈神經移位至肌皮神經，加強患者膈神經對肌皮神經的支配，使患者能逐漸過渡到自主屈肘；(2)聳肩治療——副神經移位至肩胛上神經，此方法可以興奮運動神經元，對神經的恢復和再生具有促進作用，還能使患者順利進行相關的肩外展運動訓練；(3)健側肢體進行各式運動——健側頸7神經移位，該方法可興奮下運動神經元，進而促進患側神經和肌肉的恢復[8]。馬亮等[8]對BPI術后患者進行康復訓練的研究發現，接受規范化康復訓練患者臂叢功能評分明顯高于未進行規范化訓練者。

3.1.2系統運動訓練 BPI術后患者功能鍛煉不僅要具有針對性，還要注意系統性及循序漸進性。主、被動運動訓練為神經再生訓練，不僅可以有效防止肌肉萎縮、關節僵直，還能促進肢體功能恢復。上肢功能訓練應根據神經支配的肌肉對各個關節進行主、被動運動訓練，即被動、主動、抗阻、逐漸恢復手功能[9]，此外，矯形器、支具等在肌肉-骨骼活動階段具有協助控制及固定作用，能代償神經損傷后喪失的部分肢體功能，糾正錯誤姿勢，預防并矯正可能的繼發畸形。SAFOURY等[10]對47例BPI患兒進行背闊肌和肌腱轉移至肩袖的手術，術后進行系統康復訓練，根據術后不同時期給予針對性主、被動運動訓練，配合矯形器輔助練習，經治療6個月，所有患兒患側肩關節活動度及功能均明顯好轉。可見，外科手術和術后系統運動治療方案的結合是改善肩部和手臂功能的有效方法。

3.2物理療法

3.2.1電療 低頻脈沖電療是目前較為認可的物理療法之一，常用于各種周圍神經損傷的康復治療，主要采用小于1 000 Hz的脈沖電流進行刺激[8]；不僅能興奮神經和肌肉，對神經再生、改善神經功能也具有積極作用；同時，具有加速局部血液循環及鎮痛的功效，有利于修復周圍神經損傷[11]。此外，神經肌肉電刺激可觸發肉眼可見的骨骼肌收縮，恢復肌肉功能，防止其萎縮并減少痙攣，常作為力量訓練和康復的工具[12]。RICH等[13]對1例28歲因車禍致臂叢神經多發傷的男性患者進行術后家庭鍛煉和肘、肩關節神經肌肉電刺激，經6個月的訓練其患側上肢力量、感覺及功能均明顯恢復，并順利重返工作崗位。

3.2.2超聲波治療 超聲波通過機械、溫熱及理化效應促進細胞內外物質交換、加速血液循環和新陳代謝、緩解炎癥及促進損傷修復。同時，超聲波還能減少生物活性物質含量，降低感覺神經興奮性，最終起到緩解疼痛的效果[14]。高強度超聲、深脈沖超聲可以減輕疼痛，增加組織彈性，降低組織黏度，改善感覺和力量[15]。

3.2.3肌電生物反饋療法 肌電生物反饋療法具有識別肌肉收縮的高靈敏度和實時反饋的優點，是一種運動學習的工具，可以識別弱/低活性肌肉的最小活動，從而使患者能夠更快地進入到功能性運動，避免聯動的同時完成更復雜的任務，有助于控制日常生活及工作中過度或不足的肌肉使用[16]。HRUBY等[17]在6例嚴重BPI患者中使用表面肌電生物反饋的康復方案，治療結束后6例患者的患側上肢功能均較治療前明顯好轉，上肢基本功能得到恢復。

3.2.4高壓氧治療 高壓氧治療是在專門設置的高于大氣壓的室內，為患者提供100%純氧，是一種無創性常規治療，有利于血管生成，改善組織缺血、缺氧，常用于神經系統疾病、糖尿病并發癥、惡性腫瘤、一氧化碳中毒和慢性放射損傷等治療中[18]。羅雅麗等[19]對112例周圍神經損傷患者給予傳統康復治療，觀察組額外給予高壓氧療，治療1、3個月時觀察組患者總有效率和優良率均較對照組高。

3.2.5經皮磁刺激 其是一種新興的、非侵入性的神經康復方法，不僅有助于神經的修復和再生，還能緩解創傷后周圍神經病變引起的疼痛[20]。李新劍等[21]將30例上干型BPI患兒分為對照組和觀察組，對照組給予常規康復療法，觀察組給予常規康復療法結合三角肌后部經皮局部磁刺激治療；治療3個療程后所有患兒肩關節、肘關節功能評分均明顯升高，觀察組患兒關節功能改善情況優于對照組，肌電圖總改善率結果提示觀察組更優。

3.2.6重復經顱磁刺激(rTMS) rTMS是在經顱磁刺激的基礎上發展起來的治療技術，是一種非侵入、安全性高且極少造成患者不適的神經刺激手段，不僅可以調節人類大腦皮質興奮性[22]，還對周圍神經損傷修復過程中的神經再生及傳導功能恢復具有促進作用[23]。劉玲等[24]對兒童BPI進行的研究發現，經顱磁刺激與一般康復治療相結合可顯著改善患兒臨床癥狀。同時，最新指南提示，針對神經原性疼痛給予對側初級運動皮質高頻rTMS為A級證據(療效明確)[22]。BERTOLUCCI等[25]對1例因創傷性BPI出現頑固性神經性疼痛的女性應用高頻rTMS治療，經8次rTMS治療后其肩部過度收縮完全消失，前臂疼痛感覺有所改善。可見經顱磁刺激在BPI術后中樞康復治療領域的前景可期。

3.3中醫療法

3.3.1推拿 推拿是中醫主要的治療方式之一，通過對神經反射和體液進行調節，進而達到治療效果[11]。推拿手法不僅能維持正常肌肉功能；當作用于肢體神經通路時還能使神經傳導路徑延伸加強。推拿手法多以按揉法為主，在關節僵直處則多采用被動手法、揉捏震動法等，摩擦法和牽引法也是常用的診治手法之一[8]。

3.3.2針灸、電針、穴位注射 針灸根據BPI患者實際情況選擇穴位，行旋轉、提插等多種手法。電針治療是在針灸基礎上給予適當電刺激，能有效改善局部血液循環、促進神經的再生修復、為軸突再生提供通路[26]。穴位注射可促進神經細胞再生，加快受損神經修復速度。謝巧玲[27]將32例BPI患兒隨機分為2組，2組均給予推拿按摩、被動鍛煉、電療等，治療組同時給予撳針療法及穴位注射，2組患兒治療后的精細運動發育量表評分均較治療前明顯升高，且治療組患兒治療后評分升高幅度大于對照組，總有效率高于對照組。

3.4感覺功能訓練 BPI患者的感覺訓練同樣重要，因為再生的感覺神經可能導致感覺障礙和痛覺異常。即使BPI患者感覺恢復效果欠佳，仍需強調積極的感覺功能訓練[15]。BPI患者的感覺訓練主要包括痛溫壓覺訓練、脫敏訓練、定位覺訓練及辨別覺訓練、早期感覺再學習等[28]。

3.5教育和心理療法 BPI患者的康復是一個相對漫長的過程，多數患者因手功能恢復慢而嚴重影響心理健康和日常生活，常感到焦慮、抑郁等，嚴重者可有自殺意念[23，29]。可見，對患者進行良好的宣教和積極的心理干預非常必要。神經損傷早期使患者了解基本的治療過程、難度和預后，康復過程中治療師可通過談話進行心理疏導，鼓勵患者間進行溝通、交流，互幫互助，互相支持，改變自我封閉狀態。此外，心理護理也是必需的，醫護人員應與患者充分溝通，了解其內心所想，針對其郁悶、孤獨、煩躁等負性情緒開展相應的心理指導或藥物治療。

4 重視中樞康復干預

中樞神經系統為適應外部環境變化而發生的大腦結構和功能改變稱為大腦可塑性變化；大腦結構改變可引起腦特定功能區域發生反應，主要包括感覺皮質和運動皮質的功能重組，中樞神經系統損傷、周圍神經系統損傷、外周傳入信息的改變等可以誘導這種皮層重組的發生[30-31]。因此，周圍神經損傷和修復會引起中樞神經系統不同程度的可塑性改變[30]。

LI等[32]對1例左側BPI患者進行腦可塑性評估時發現，當患側不同手指進行屈曲或對位動作時功能磁共振圖像提示不同動作激活的腦區不完全相同。程冰雪[31]對臂叢神經節后損傷患者及健康對照者分別進行功能磁共振掃描，結果顯示，臂叢節后損傷患者大腦具有適應和重構能力。因此，BPI患者在進行術后外周康復治療加速周圍神經再生和肢體功能恢復外，還應注重大腦的積極活動和功能皮層的變化。

神經修復要注重上下兼修原則，在脊髓損傷、腦卒中等中樞神經系統疾病的神經修復治療中常將大腦運動皮層及感覺皮層的功能活化用于局部神經傳導通路的修復。這一理念或許同樣適用于周圍神經損傷的神經修復學，人體某一動作的完成由中樞及外周神經共同參與，首先由肢體的感覺通過感覺神經傳遞至大腦，大腦做出判斷，經信息整合再通過運動神經傳遞至肢體，肢體的運動器官對信息做出反應，最后完成動作。因此，BPI患者手功能的恢復不能僅依靠外周干預，應注重中樞的參與，將中樞與外周相結合，形成“中樞-外周-中樞”的康復新模式。外周康復干預的效果已得到一定的肯定，現有的中樞性干預主要有經顱磁刺激、經顱直流電刺激、鏡像療法、腦機接口技術、運動想象療法等[33]，部分研究結果表明，經顱磁刺激對BPI患者康復治療具有一定的成效[24-25]，但缺乏足夠的臨床研究病例，同時，相關的治療參數仍需進一步探索及研究。可見，中樞性康復干預用于BPI患者術后康復的前景可觀。

5 小 結

BPI是最常見、最嚴重的周圍神經損傷之一，常引起患肢功能及感覺障礙，多伴有慢性神經性疼痛。現有的外科手術水平能為BPI患者提供良好的肢體功能恢復條件，因此，術后應積極進行綜合且規范的康復治療。系統運動治療、物理療法、中醫療法、心理療法、感覺治療等是目前BPI的主要康復技術。經手術治療及術后常規康復治療后多數患者部分運動及感覺功能有所恢復，但多遺留長期慢性疼痛，影響患者工作和生活質量。現有的康復技術主要為外周康復，中樞性康復的提出、研究和應用仍相對較少見。那么中樞性干預能否有效改善BPI患者的運動和感覺功能、有效緩解慢性神經性疼痛？現有的研究表明，rTMS能在一定程度上改善BPI患者肢體功能及神經性疼痛，但仍缺乏足夠數量的臨床研究、最佳治療參數設置的研究等。這有可能成為未來研究的一個方向。隨著周圍神經損傷后對大腦可塑性改變和皮層重組研究的不斷深入，利用中樞康復干預技術，如rTMS等改善甚至治愈BPI患者的癥狀和預后將有可能變為現實。