卵巢性索間質腫瘤的分子病理學進展

陳銳超，江慶萍

作者單位：510150廣州，廣州醫科大學附屬第三醫院

性索間質腫瘤（SCSTs）是卵巢的一種少見腫瘤，約占卵巢腫瘤的7%。除成人型粒層細胞瘤外，通常在青春或育齡期女性中發現，并常伴有性激素變化或盆腔腫瘤體征和癥狀；腫瘤形態上由不同分化程度的良性或惡性的卵巢粒層細胞、成纖維細胞、卵泡膜細胞及其黃素化細胞、Sertoli細胞和Leydig細胞等成分單一或混合構成。在2020年卵巢腫瘤WHO分類中，把性索間質腫瘤分為純間質腫瘤、純性索腫瘤及混合性性索間質腫瘤。盡管大多數情況下腫瘤都具有其特征性的形態學外觀，并且a-inhibin、Calretinin、WT-1和SF-1等免疫組化能對診斷起到重要的幫助，但在一些情況下SCSTs亞型之間可能表現互相重疊的特征，甚至與非SCSTs類似，同時也缺乏特征性的區別各亞型的免疫組化標記物，給病理醫生的診斷帶來困難。近年來，SCSTs在分子病理方面取得了不錯的進展，如FOXL2突變發生于95%成人型粒層細胞瘤，DICER1基因突變通常提示腫瘤呈中-低分化或伴有異源性成分，這可能對診斷、預后和治療具有重大的意義。本文通過復習相關文獻，闡述卵巢性索間質腫瘤的臨床表現、分子病理和治療的最新進展。

1 純間質腫瘤

1.1 纖維瘤 卵巢纖維瘤是最常見的純卵巢間質腫瘤，占所有卵巢腫瘤的4%，多數發病年齡＞30歲，常為單側性。肉眼下腫瘤切面多呈白色質硬，偶爾出現細胞水腫可導致切面質軟，并有可能誤診為卵泡膜纖維瘤，鏡下多數形態相對統一，細胞區、水腫區或多細胞區相互交替，并產生較多膠原纖維。盡管大多數纖維瘤具有統一的模式，但偶爾會出現形態較為雜亂的病例，如纖維瘤可以出現玻璃樣斑塊，需要與卵泡膜纖維瘤相鑒別；當血管明顯增生時，也需要與硬化性間質瘤鑒別。纖維瘤可合并有性索成分，但通常＜10%。出現罕見的雙側纖維瘤病例時，多與基底細胞痣綜合癥有關，該病屬于常染色體顯性遺傳，會影響人體的多個器官系統，并增加罹患多種類型的良性和惡性腫瘤的風險，患者多為年輕女性，鏡下見纖維瘤常出現鈣化。

當纖維瘤細胞成分密集且具有輕度異型性時，這些腫瘤稱為富細胞性纖維瘤；而當核分裂增多，＞4/10 HPF時，稱之為核分裂活躍的富細胞性纖維瘤，腫瘤細胞依然呈輕度異型性。該腫瘤在扭轉時可以出現出血、壞死甚至局灶性或彌漫性鈣化，這時候需要與纖維肉瘤相鑒別。值得一提的是纖維肉瘤在卵巢極為罕見，診斷該病應謹慎進行，如果過分關注核分裂像，有可能會誤診為纖維肉瘤。

1.2 卵泡膜瘤 卵泡膜瘤發病率低，不到卵巢腫瘤的1%，可發生于任何年齡，但少見發生于30歲以下。大體下多表現為灰黃實性孤立結節，鏡下可見腫瘤細胞彌漫生長，其間見多量玻變斑塊，后者特征需要與子宮內膜間質肉瘤、纖維瘤和粒層細胞瘤等鑒別。該腫瘤具有激素活性，由被黃素化或未被黃素化的載有脂質的基質細胞組成。對卵泡膜纖維瘤的遺傳學分析表示其存在第12和4號染色體的三體綜合征，其中12-三體綜合征是良性SCSTs中最常見的畸變，而4-三體綜合征是卵泡膜細胞瘤發生的一個較晚事件。

1.3 硬化性間質瘤 硬化性間質瘤少見，占所有SCSTs的不到5%，70%發生于14～29歲的年輕女性。腫瘤多為單側并且沒有激素作用。然而，偶爾硬化性間質瘤可能出現激素性表現，主要是雄激素，并且多常見于懷孕期間。鏡下見腫瘤呈假小葉結構，腫瘤細胞豐富，位于水腫和膠原變形的間質背景中，分支的薄壁血管是該腫瘤的典型特征。罕見情況下，會出現活躍的核分裂、細胞非典型性或黃素化呈印戒細胞樣改變，此時要注意不要誤診為其他腫瘤，尤其惡性腫瘤，如krukenberg瘤。超微結構特征提示該腫瘤起源于卵巢皮層卵泡膜外層未成熟的多能肌樣細胞，所以免疫組化上除表達Inhibin、CR及SF-1外，尚表達SMA。另外，該腫瘤會出現TFE3的中-強表達。近年研究者使用全外顯子組RNA測序發現了在硬化性間質瘤中，65%的病例出現FHL2-GLI2基因融合和15%的病例出現GLI2重排，而FHL2-GLI2基因融合激活了硬化性間質瘤中的Hedgehog信號通路，并作為硬化性間質瘤的致癌驅動因子，而這些融合基因在其他類型的性索間質腫瘤中均未見報道。

1.4 印戒細胞樣間質瘤 印戒細胞樣間質瘤罕見，這類腫瘤沒有特殊的臨床體征，也與任何內分泌功能無關。鏡下特征是發現帶有大液泡的印戒樣細胞，出現該特征是因為細胞質基質水腫，或來自線粒體的腫脹和明顯水腫的細胞外基質的細胞質假包涵體，黏蛋白和脂質染色均陰性。免疫組化Vimentin陽性表達，不同程度表達CD10、inhibin、SMA、CD56、PR及SF-1。Ki-67指數通常少于1%，但是也要注意印戒細胞樣間質瘤在極少數情況下會顯示出CK染色，不應把它誤以為癌。對印戒細胞樣間質瘤來源的認識有助于將其與Krukenberg瘤區分開來，Krukenberg瘤的結構更加多樣化，而不是特征性的間質腫瘤的特征；同時，黏蛋白染色對鑒別診斷非常有幫助，尤其是在術中冰凍過程中。

1.5 微囊性間質瘤 微囊性間質瘤也較罕見，發病年齡20～60歲。腫瘤通常為實性，少見呈囊性，切面棕褐色至白色，偶爾呈黃色，沒有明顯的惡性外觀。在鏡下主要出現3種成分：微囊、實性區域和玻變間質。微囊性間質瘤免疫組化CD10、WT-1及SF-1陽性，-catenin呈特征性的核染色。有研究表明，CTNNB1外顯子3錯義突變是大多數微囊性間質瘤的標志，CTNNB1基因編碼-catenin蛋白，這種突變導致-catenin蛋白磷酸化位點丟失。同樣，微囊性間質瘤可能與家族性腺瘤性息肉病有關，后者是由5號染色體上的腺瘤性息肉病大腸桿菌基因的種系突變引起的常染色體顯性遺傳病（q21～22）。

許多卵巢腫瘤可能具有與微囊性間質瘤相似的區域及囊腔，因此鑒別診斷十分重要。比如網狀-微囊狀卵黃囊瘤，但其鏡下可見腫瘤細胞具有異型性，有絲分裂豐富，免疫組化表型也有差異。甾體細胞瘤可類似于微囊性間質瘤的實性區域，然而，前者沒有微囊成分，腫瘤細胞多具有嗜酸性細胞質，并可見富含脂質的細胞。卵泡膜細胞瘤與微囊性間質瘤均可見玻變間質，但前者沒有微囊，a-inhibin陽性表達。

1.6 Leydig腫瘤，非特異性 卵巢Leydig腫瘤是一種局限或主要位于卵巢門的良性類固醇細胞腫瘤，患者平均年齡58歲，臨床上可能出現激素性表現，通常為雄激素，其次為雌激素。腫物通常較小（平均直徑2cm），切面為典型的棕色、紅色或粉紅色，實性分葉狀。

鏡下見腫瘤細胞核仁明顯，胞質豐富且呈嗜酸性，偶見細胞質脂褐素沉積。血管壁內見嗜酸性纖維素樣物質，具有特征性，但并非見于所有病例。部分病例細胞質內可見Reinke晶體，表現為桿狀細長的嗜酸性晶體，有時候會出現怪異核，但核分裂像罕見。免疫組化示腫瘤表達性索-間質標記物，Melan-A陽性。

1.7 甾體細胞瘤 甾體細胞瘤由類固醇細胞組成，患者平均年齡43歲，多單側發病，約半數患者表現為雄激素性癥狀，10%出現雌激素性癥狀，在極少數情況下出現孕激素癥狀或庫欣綜合征。腫物大體邊界清楚，平均直徑8.4 cm，實性，出血比Leydig腫瘤更常見。

鏡下腫瘤細胞多呈片狀分布，但也可形成細胞巢或條索狀，周圍可見稀疏纖維帶分隔；腫瘤細胞呈多角形，有豐富的細胞質，嗜酸性或淡染空泡狀，細胞核核仁明顯；罕見有明顯的核異型性，通常伴有核分裂活性增加。有時可出現異型性和壞死，并伴有核分裂像增加。根據病理特征難以預測惡性行為。但預測惡性行為的因素包括：腫瘤直徑＞7 cm、顯著的有絲分裂活性（2個/10 HPF）、壞死、出血和顯著的核異型性。免疫組化上，類固醇細胞腫瘤表達性索-間質標記物，通常Melan-A陽性，FOXL2陰性。

2 純性索腫瘤

2.1 粒層細胞瘤 粒層細胞瘤是SCSTs最常見的亞型，占所有卵巢腫瘤的2%～5%。粒層細胞瘤又分為成年型（AGCT）和幼年型（JGCT），該腫瘤起源于排卵前卵泡正常增殖的粒層細胞，所以有著與其相似的特性及形態。a-inhibin作為粒層細胞產生的一種糖蛋白激素，正常情況下，絕經后降到很低，甚至無法監測到，在腫瘤時會升高。它的升高可以用作腫瘤發生和復發的檢測指標。臨床癥狀和體征上患者除了表現卵巢腫瘤多見的腹痛和腹脹外，70%還可以出現雌激素特征，例如性早熟；另外，在腫瘤存在時也可以導致內膜的增殖情況發生改變，例如增生過長，甚至子宮內膜樣癌。

AGCT和JGCT的發病率和發病年齡均不同，AGCT占所有粒層細胞瘤的95%，在50～55歲的女性中發病率最高；而JGCT約占5%，通常見于30歲以下的女性，平均年齡為13歲；但年齡并不是分型的決定因素。例如在一項＜16歲粒層細胞瘤的研究中，32例患者中有3例為AGCT；而在另一項包括125例患者的粒層細胞瘤大宗研究中，3%的JGCT年齡超過30歲。兩種粒層細胞瘤體積通常為5～15cm，單側發病病例＞95%。腫瘤切面多為實性和囊性，囊腫內通常充滿血液，而切面顏色從白色到棕褐色或黃色，一些腫瘤內可見明顯出血。

2.1.1 AGCT AGCT在鏡下可有多種生長模式，包括Call-Exner小體（見于不到10%的病例中）、巨濾泡狀、實性、小島狀和梁狀等，而彌漫生長模式是最常見的，其特征是胞質稀少的腫瘤細胞呈“小圓細胞腫瘤”的外觀。腫瘤細胞特點是胞質少，呈嗜酸性，可見圓形到卵圓形的細胞核伴縱向核溝，核內可見細小的染色質，有或無明顯的核仁，細胞異型性極少，但偶爾可見增大、深染、不規則的奇異核，或印戒樣細胞，但該表現常為局灶性，且有絲分裂＜5/10HPF。另外，需要特別注意的是AGCT和高鈣血癥小細胞癌的鑒別診斷，因為兩者都可表現為濾泡狀結構，且腫瘤細胞大小一致，往往在冰凍切片中難以區分。在通常情況下，高鈣血癥小細胞癌發病年齡較小，腫瘤切面缺乏AGCT的均勻性，在細胞學上它的惡性程度更高，并且具有更高的有絲分裂活性，再加上臨床檢驗發現血清鈣的明顯升高更有助于高鈣血癥小細胞癌的診斷；而當在鏡下看到小而一致的細胞中出現局灶性的不規則奇異核細胞，核分裂像少見，往往支持AGCT的診斷。

近年幾項研究表明，有70%～95%的AGCT存在FOXL2（402C-G）基因突變。目前，FOXL2突變已成為AGCT的高度敏感和相對特異性的標志物，是鑒別AGCT與JGCT和其他SCSTs的有用標志物。另外，該基因突變也可以作為判斷預后的有效標志物，FOXL2表達較高的患者比陰性或表達較弱的患者預后更差，無病總生存率也較差。

除了FOXL2基因突變外，研究也顯示AGCT存在高度反復發生的染色體失衡，其中包括有報道在約30%的AGCT中觀察到12號和14號染色體的增加，而約40%的AGCT中出現了22號染色體的丟失，這項研究還顯示了其他基因的拷貝數變化，包括LIMA1、RUNX1和AKT1。這提示這些改變可能與AGCT的發生和發展有關，并伴有已證實的FOXL2突變。另外，Wang等研究表明，當分析雄激素受體基因中胞嘧啶-腺嘌呤-鳥嘌呤（CAG）重復序列的長度時，可檢測到DNA復制錯誤，提示DNA錯配修復缺陷的影響與AGCT的惡性行為有關，這種缺陷是腫瘤發展和進展的早期事件。另外，尚有研究發現，在AGCT從低級別向高級別轉化時，會表現出腫瘤細胞亞克隆P53異常表達模式。

2.1.2 JGCT JGCT鏡下多表現為不同大小和形狀的濾泡樣結構，濾泡內可見嗜酸性或嗜堿性分泌物，并且黏蛋白染色呈陽性。腫瘤背景多為黏液樣間質，并且細胞間水腫明顯，細胞生長紊亂。腫瘤細胞呈多邊形，胞漿豐富，嗜酸性到空泡狀，細胞核圓形深染，無核溝，可見活躍的有絲分裂像；15%的JGCT會出現高核分裂率，細胞核增大，并出現奇異型核，而該現象僅見于約2%的AGCT。

分子病理方面與AGCT不同，JGCT的FOXL2蛋白表達水平呈低表達或無表達。但是FOXL2的表達對卵巢發育和維持粒層細胞特性至關重要，因此，JGCT出現FOXL2的表達喪失可能與病變進展和預后較差有關。目前研究顯示，GNAS基因（編碼刺激性G蛋白）突變與JGCT的發生有關，而該基因突變并未出現在AGCT或其他卵巢腫瘤中。另外，Bessiere等研究表明，約60%的JGCT在致癌基因AKT1中具有框內重復，而沒有AKT1框內重復的腫瘤通常帶有兩個或多個點突變，這些突變會改變高度保守的殘基。

2.2 Sertoli細胞瘤 Sertoli細胞瘤罕見，可發生于任何年齡，并且40%～60%的病例具有激素活性，通常為雌激素特性。鏡下多數以中空或實性小管狀結構排列，腫瘤細胞形態學溫和，細胞質從淡染、脂質豐富至嗜酸性均可見，細胞核通常為卵圓形伴小核仁。因為發病率極低，并且許多腫瘤都以腺泡和腎小管生長模式來模仿Sertoli細胞瘤，因此Sertoli細胞瘤往往是一個排除性診斷，并需要通過免疫組化結果證實。近期研究發現，該腫瘤部分患者同時患有Peutz-Jeghers綜合征，這是由STK11/LKB1基因的種系突變引起的常染色體顯性遺傳綜合征。該綜合征的特征是出現胃腸道錯構瘤性息肉和皮膚黏膜色素沉著，易患不同部位的腫瘤。

2.3 伴環狀小管的性索腫瘤 伴環狀小管的性索腫瘤占所有SCSTs的1.4%，平均發病年齡22.6歲。該腫瘤具有兩種不同的臨床類型，其中一種與Peutz-Jeghers綜合征有關，另一種是散發性，前者約占36%。Peutz-Jeghers綜合征相關的伴環狀小管的性索腫瘤多為良性，通常雙側發生，腫瘤體積小；而散發性腫瘤一般為單側，腫瘤體積更大，常＞3 cm，部分具有惡性潛能。鏡下腫瘤多由簡單的或復雜的環狀小管組成，或單個散在，或形成結節狀聚集。Peutz-Jeghers綜合征病例可發生STK11種系突變，而散發性病例暫未見STK11基因突變。

3 混合性SCSTs

3.1 Sertoli-Leydig細胞瘤 卵巢Sertoli-leydig細胞瘤（SLCT）很少見，占所有卵巢腫瘤不到0.5%，其中40%～60%的患者出現男性化表現。根據鏡下組織學形態，SLCT又可分為高、中、低分化，分別對應良性、交界性及低度惡性腫瘤，異源性成分和網狀成分多出現在中、低分化SLCT中。

SLCT多為實性或分葉狀的腫瘤，切面黃色，如伴有異源性成分可能類似于黏液囊性腫瘤。而以網狀成分為主的SLCT可包含乳頭狀或息肉樣贅生物，切面呈海綿狀。低分化者腫瘤體積常巨大，并伴有壞死。鏡下主要有3種成分：（1）Sertoli細胞：小管狀（可為空心或實心、少見為擴張或假子宮內膜樣)，常見于高分化SLCT；網狀、裂隙狀、條索狀及片塊狀，甚至呈不規則巢狀或片塊狀的常見于中-低分化SLCT。（2）Leydig細胞：占比較少，多散在或小灶分布于腫瘤中，高分化者多見，中等分化散在分布，低分化者罕見。（3）異源性成分，見于中-低分化腫瘤中，最常見的是胃腸道型黏液上皮，黏液成分可以是良性、交界性或浸潤性黏液癌，偶見骨骼肌、骨、軟骨和其他間質結構。而前面提到的網狀成分是指腫瘤細胞呈不規則分枝、拉長，形成狹窄的小管，上皮細胞往管腔內生長呈息肉樣突起，伴有不同程度的分層和核異型性，間質多呈玻璃樣變、水腫或細胞密集狀態。

目前研究表明，中-低分化SLCT與DICER-1基因胚系突變相關。DICER-1主要作用是編碼RNA核糖核酸內切酶，用以切割microRNA前體以生成成熟的microRNA，該基因突變多導致甲狀腺疾病、宮頸胚胎性橫紋肌肉瘤，胸膜肺母細胞瘤等病變，而沒有DICER-1突變的患者多無雄激素特性表現，并常見于老年患者中。最近，有文獻針對SLCT中DICER1和FOXL2突變狀態與臨床病理特征進行相關性分析，發現DICER1突變多為更年輕的患者，雄激素癥狀更明顯，腫瘤呈中-低分化伴網狀或伴異源性成分；而FOXL2突變多體現為絕經后女性，臨床表現多為異常出血，腫瘤呈中-低分化，無網狀或伴異源性成分；而DICER1/FOXL2野生型患者表現為中等年齡，腫瘤分化多良好，且無網狀或伴異源性成分。

3.2 性索-間質細胞腫瘤，非特指性 性索-間質細胞腫瘤，非特指性為缺乏明確的特異性腫瘤類型特征的一種SCSTs。組織學形態不一，存在性索成分和間質成分；性索成分可通過網狀纖維染色勾勒出來，同時也缺乏AGCT的細胞學特征和Sertoli-Leydig細胞瘤的管狀或條索狀結構。妊娠期切除的SCSTs多納入這一分類，除上述形態學改變外，還可包括明顯水腫和明顯黃素化的Leydig細胞。

分子病理方面，該類腫瘤通常表達野生型的DICER1和FOXL2，但目前有一篇文獻報道存在DICER1突變。

3.3 兩性母細胞瘤 卵巢兩性母細胞瘤罕見，14～80歲均可發病，中位年齡24.5歲。主要臨床表現為男性化、月經不規則、閉經或腹部腫塊；多為單側發病，腫瘤平均大小為11 cm（5.5～20 cm），切面實性或囊性，呈淡黃色或白色。組織學上該腫瘤包括雌性成分（AGCT或JGCT）和雄性成分（Sertoli細胞瘤或SLCT），且兩種成分必須相互混雜而不相互獨立，最常見的組合是SLCT合并較小的JGCT成分，建議報告需注明兩種成分所占的比例。免疫組化腫瘤表達性索標記物如抑制素和FOXL2。

目前卵巢兩性母細胞瘤發病機制尚不明確，通過翻閱文獻，在16例病例中有3例發現在核糖核酸酶的Ⅲb結構域中出現DICER1熱點突變，而突變病例均表現為JGCT合并SLCT，而在16例病例中均無FOXL2和AKT1突變，其中包括7例AGCT成分。因此，JGCT合并SLCT成分的兩性母細胞瘤可能作為SLCT的一種變異類型，其特征是具有高頻的DICER1突變。值得一提的是存在AGCT成分的兩性母細胞瘤罕見FOXL2突變，表明不同于單純的AGCT，后者多出現FOXL2突變。

4 SCSTs的臨床處理

大部分SCSTs在發現時基本為I期，局限于一側卵巢，手術治療為首選。對需要保留生育功能的年輕患者行單側輸卵管卵巢切除術；對年紀較大患者可考慮后續的全子宮加另一側卵巢切除。由于很多SCSTs產生雌激素，一般建議保留生育功能的年輕患者行子宮內膜活檢，排除子宮內膜增生或內膜樣癌。對進展期或復發腫瘤患者，建議盡可能完全地進行腫瘤細胞減滅術，同時，可加以化療和內分泌治療。

隨著分子靶向治療的進展，近年來也發現對復發性粒層細胞瘤患者利用酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼單藥治療可獲得長期穩定效果，瘤結節無明顯增大；另外，凋亡蛋白抑制劑也有可能成為粒層細胞腫瘤的另一種有希望的靶向治療方法。

5 結語

SCSTs因為病種繁多、年齡跨度大、組織形態變化多端及免疫組化對各亞型的辨識度差，給病理醫師正確診斷帶來十分大的挑戰。在冰凍診斷中，需要注意SCSTs與其他來源腫瘤的鑒別，如上皮性腫瘤、生殖細胞腫瘤或轉移性腫瘤，因為各自的治療方式不同。病理醫師需要結合年齡、臨床癥狀、大體形態及鏡下形態等因素綜合評估，在證據不足時應盡可能做出描述性診斷。石蠟切片下如果無法根據形態或免疫組織化學特征對SCSTs做出可靠的診斷，則應考慮FOXL2及DICER-1突變等基因分析。同時，隨著各種分子技術的進步和應用，也應更好地發掘SCSTs潛在的分子發病機制，幫助進一步判斷腫瘤分類和疾病預后，并可能發現更有效的治療策略。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)